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辫太阳病脉症并治中篇1－4（第1页）

炙甘草汤方

甘草（四两，炙烤）生姜（三两，切片）桂枝（三两）麦门冬（半升）麻子仁（半斤）大枣（十二枚，掰开）人参（二两）阿胶（二两）生地黄（一斤）

以上九味药，用清酒七升、水八升，先煮其中八味药，煮取三升药液，滤去药渣，加入阿胶，烊化至完全消融，每次温服一升，一日服三次。本方又名复脉汤。

【集解】张璐说：对于津液干枯的人，应当预防大小便便秘涩滞的情况。麦冬、生地能广泛滋润膀胱的化源；麻仁、阿胶专门针对大肠的干枯燥结。如此可避免出现阴虚泉竭、火燥血枯的状况，这是仲景救阴退阳的精妙方法。

柯琴说：仲景凡是遇到脉象虚弱不足的情况，若属阴弱就用芍药来滋阴，若属阳虚就用桂枝来通阳，病情严重时就加人参来复脉，此前未曾用过麦冬，难道是因为伤寒的治法重在扶助阳气吗？还是因为滋阴没有迅补益的方法呢？在此因中焦虚弱、脉象结代，用生地黄作为主药，麦冬作为辅助药，大力峻补真阴，这为后世学子开辟了滋阴的思路。然而地黄、麦冬味道虽甘但性质寒凉，并非能使万物生长育的药物，必须借助人参、桂枝来通阳脉，生姜、大枣来调和营卫，阿胶补血，酸枣仁安神，甘草缓和药性，使其不致快下行，清酒猛烈，能迅上行，如此内外调和，心悸可安宁，脉象也能恢复正常。用酒七升、水八升，只煮取三升，是因为久煎后药力就不会峻猛，这是为体虚之人使用酒的方法，而且可知地黄、麦冬与酒配伍效果良好。此证应当用酸枣仁，若为肺痿则用麻子仁即可。如果没有真正的阿胶，可用龟板胶代替。

在尚未为病人诊脉之时，见到病人双手交叉护在胸口，医生于是让病人试着咳嗽，若病人不咳，这必然表明病人双耳已经失聪听不到声音。之所以会这样，是因为过度汗，导致人体正气虚弱，才出现这种情况。

【注释】在还未诊脉时，病人双手交叉覆盖在胸口，医生因此让病人试着咳嗽，若病人不咳，这必然是两耳失聪听不到声音。之所以出现耳聋与双手叉胸同时出现的情况，由此可知并非少阳经邪气所致，而是因为过度汗，阳气虚弱，所以才导致这样。

【集注】喻昌说：这是告诉人们推测阳虚的一种方法。阳虚导致的耳聋，应当迅固护阳气，这与少阳经传经邪气强盛导致的耳聋截然不同。

程应旄说：诸阳之气都在胸中接受，而精气向上通于耳。如今因过度汗而使阳气虚弱，阳气所不能到达的地方，精气也不再灌注而上。用以下四味药，取甘澜水一斗，先煮茯苓，煮至水减少二升，加入其他药物，煮取三升药液，滤去药渣，每次温服一升，一日服三次。制作甘澜水的方法：取二斗水，放置在大盆内，用勺子扬水，使水面上出现五六千颗水珠相互追逐，取用这种水。

【方解】这个方剂就是苓桂术甘汤，去掉白术，加大枣并加倍茯苓用量。苓桂术甘汤治疗心下逆满、气上冲胸，而这个方剂治疗脐下悸动，将要作奔豚。因为水停留在中焦，所以用白术；水停留在下焦，所以加倍用茯苓。脐下悸动，是邪气向上侵犯心脏。这种病由汗后引起，自然离不开桂枝汤的治法。仍然用桂枝、甘草来补充阳气，滋生心液，加倍用茯苓作为主药，专门抑制肾邪，用大枣作为辅助药，进一步培补中焦，用甘澜水煎药，是取其不会助长水邪的特性。中焦土气强盛自然可以制约水邪，阳气建立就能抵御阴邪，将要作奔豚的病症，自然就会悄然消除。如果奔豚已经作，肾阴邪气强盛，就不是这个方剂所能治疗的了，此时应当采用桂枝加桂汤的治法。

服用桂枝汤后，或者误用攻下之法后，患者依旧有头项部拘紧疼痛，体表如同被火烤般热，没有出汗，同时伴有胃脘部胀满、轻微疼痛，小便不通畅的症状，此时宜用桂枝汤去掉芍药，加茯苓、白术组成的方剂来治疗。

【按语】此处“去桂”应当是“去芍药”。如果去掉桂枝，又将如何治疗仍然存在的头项强痛、热无汗的表症呢？仔细研读服用此汤“余依桂枝汤法煎服”这句话，其中的意思自然明了。服用桂枝汤后，温覆身体约一个时辰，使全身微微出汗，这就是服用桂枝汤的方法。如果去掉桂枝，那么就是芍药、甘草、茯苓、白术，这些药中并没有辛甘之性、能走行营卫的药物，却还说“余依桂枝汤法”，这就没有所谓的方法依据了。而且《伤寒论》中有脉促胸满、汗出恶寒的症状，用桂枝去芍药加附子汤主治，去掉芍药，是因为胸满。此条症状虽然稍有不同，但满闷的情况相同，由此可知应当去掉芍药。

【注释】此条是为汗或攻下后表证未解，且心下有水气的病症确立治疗方法。服用桂枝汤或者攻下，都不是正确的治疗方法。仍然存在头项强痛、如火烧的热、无汗的表证，以及心下满闷、微痛、小便不利的水饮内停里证。如果未曾经过汗或攻下，那么就是表证未解且心下有水气，应当用小青龙汤汗；如今已经经过汗和攻下，表里都已虚弱，小青龙汤就不适用了。所以用桂枝汤去掉芍药的酸收之性，避免在无汗且心下满闷时使用，加入茯苓、白术的燥湿渗利之品，使表里之症都得到解除，那么内外各种症状自然就会痊愈。

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【集注】《外台方议》问：心下满闷微痛，这似乎是将要形成结胸，为什么当作水饮停留来治疗呢？答：各种症状都类似结胸，但小便不利这一症状，表明是水饮停留，所以仲景在此条只当作水饮停留来治疗。

喻昌说：服用桂枝汤后，病症没有解除且症状生变化，又或者使用攻下之法，那么邪气就会乘虚入里，这就更加错误了。在表的邪气没有解除，而在里的水饮上逆，所以仿照五苓散表里双解的方法。

张璐说：此条症状很像结胸，之所以判断为太阳表证仍然存在，关键在于热如火烧的感觉无汗这两点。

林澜说：头项强痛，经过汗、攻下后仍不解除，心下满闷、微痛、小便不利，这是水饮在体内蓄积，所以加入茯苓、白术，使小便通利，水饮运行，腹部满闷减轻，表证也就全部痊愈了。比如十枣汤症，也有头痛症状，这是饮热在体内蓄积，表证已经解除，所以即便头痛，也只用逐饮之法，饮邪去除后病自然就好了。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

在桂枝汤的配方中去掉桂枝，加入茯苓、白术各三两，其余的煎服方法依照桂枝汤的煎服法。小便通畅了，病就会痊愈。

【按语】关于去掉桂枝还是去掉芍药的含义，详细内容见上条经文下方的正误文字当中。

【方解】说“其余依照桂枝汤的方法煎服”，指的是依照桂枝汤的方法来汗。“小便通畅病就会痊愈”，是说水饮病症必须通过水道排出水液才能痊愈。这个方剂就是苓桂术甘汤，但是含有生姜、大枣，其主要用意在于解肌表，利水是其次的，所以用生姜、大枣辅助桂枝来通畅津液、汗。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而是增加茯苓的用量，其主要用意在于利水，扶阳是其次的，所以加倍使用茯苓，以桂枝为君药，在利水的同时扶助阳气，因此方后没有说依照桂枝汤的服用方法。

患伤寒后，若经过呕吐或泻下治疗，出现胃脘部胀满不适、气向上冲逆至胸部、起身时头晕目眩，脉象沉紧的症状，此时若再汗，就会扰动经脉，进而导致身体振颤摇晃，这种情况宜用茯苓桂枝白术甘草汤进行治疗。

【注释】伤寒病如果汗过度，就会出现心下悸动，双手交叉覆盖胸口，脐下悸动，想要作奔豚（自觉有气从小腹上冲至胸咽，作时痛苦异常，就像小猪奔跑一样，来势急且呈阵性）等症状。如今误用催吐或攻下之法，就会导致胸部正气虚弱，邪气内陷，所以出现心下胀满不适，气上冲胸的症状。如果脉象浮紧，表证仍未解，无汗，应当用麻黄汤；有汗的话应当用桂枝汤，一汗，胸满气冲的症状就可以平复。现在脉象沉紧，这表明患者体内必定平素就有寒饮相互裹挟而形成这种情况。如果没有头晕目眩，用瓜蒂散催吐，也自然可以消除病症。如今一起身就头晕目眩，这又表明胸中阳气已经虚弱，不但不可以催吐，也不可以汗。如果仅仅因为脉象沉紧就认为是实证，不顾及头晕目眩所显示的正气虚弱，而错误地汗，那么就会无端扰动经络之表，进而导致卫外的阳气也虚弱，致使全身失去依靠，所以身体必然会振颤动摇。用茯苓桂枝白术甘草汤主治，是因为该方涤除水饮与扶助阳气同时进行，调节卫气与调和营气一同施治。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓（四两）桂枝（三两）白术（二两）甘草（炙，二两）

以上四味药，加入六升水，煮取三升药液，滤去药渣，分三次温服。

【方解】身体振颤摇晃，就是身体颤抖、摇摆；身体振颤且想要扑倒在地，就是颤抖得几乎要摔倒。这两种情况都是因为阳虚，身体失去了阳气的支撑。一种情况用本方，另一种情况用真武汤，原因在于，真武汤是纠正因误用青龙汤汗而导致的变证，此时邪气已经传入少阴经，所以以附子为主药，辅以生姜、茯苓、白术，目的是强壮里阳来制约水邪；本方是纠正因误用麻黄汤汗而导致的变证，此时邪气还在太阳经，所以以桂枝为主药，辅以甘草、茯苓、白术，是为了扶助表阳以涤除水饮。至于真武汤使用芍药，是因为里寒阴盛，阳气衰弱无所依附，在大温大散的药物中，如果不辅以酸敛之品，恐怕阴极而格拒阳气，导致阳气迅外越；本方不用芍药，是因为里寒水饮盛，若辅以酸敛之品，恐怕水饮得酸后，反而凝滞不能消散。

经过汗治疗，或者又用了攻下之法后，患者出现心中烦热，同时感觉胸部有堵塞憋闷不舒的症状，此时宜用栀子豉汤来治疗。

【注释】汗后表证未解，若再用攻下之法，表邪就会入里。此时邪气既没有从实转化为结胸、气上冲逆，也没有从虚转化为心下痞硬、下利，只是出现烦热、胸中窒塞的症状，这是因为表邪较轻，内陷程度较浅，所以仅表现为烦热、胸中不适。栀子味苦，能涌吐痰涎、通泄郁热，性寒能胜热，豆豉质轻，气味腐秽，可上行，辅助栀子使邪热通过呕吐从口中排出，这样一吐，胸中就能舒畅，烦热也可解除。

【集注】方有执说：“窒”，是指邪热壅滞导致窒塞，还没到疼痛的程度，比疼痛要轻。

程知说：攻下后阳邪内结，就用陷胸汤类方剂攻下；阴邪内结，就用泻心汤类方剂开结；至于虚热上扰导致的心烦，就用栀子豉汤涌吐。未经攻下而胸中多痰，就用瓜蒂散催吐；已经攻下而胸中虚烦，就用栀子豉汤涌吐。古人对于虚实寒热的治法，就是如此明白且完备。

林澜说：阳气在胸中接受水谷精微之气，若汗或攻下，致使阳气不足，邪热客居胸中，郁结不散，出现烦热、窒塞，所以适宜用本方吐除胸中之邪。

汪琥说：“胸中窒”，是指胸中有东西阻塞。攻下后不能排出，因为病邪在膈上，所以适宜用吐法。

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