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辫太阳病脉症并治上篇1－5（第1页）

患太阳病，先进行汗治疗，但表证没有解除，接着又用攻下之法，此时脉象仍浮，病症不会痊愈。脉浮表示病邪在表，反而使用攻下之法，所以导致病症不愈。现在脉象还是浮，由此可知病邪依然在表，应当解除表邪，病症才会痊愈，适宜用桂枝汤。

【注释】患太阳病，先汗后表证未解，此时仍适宜用汗之法解表，却反而用攻下之法，这是治疗方法不当。脉象浮说明病症没有痊愈，因为脉浮代表病邪在表，却用攻下之法，所以病症不愈。如今误下后尚未造成严重后果，脉象依旧浮，所以知道病邪还在表，仍然适宜用桂枝汤解除表邪，病症就会痊愈。

【集注】程应旄说：病症能否痊愈，可从脉象判断。能够痊愈的，其脉象必定不浮，表明病邪已离开体表。如果脉象浮，就知道病邪还在表，那么之前的攻下，自然是错误的，所以导致病症不愈。对于之前的失误，不必过于计较，只需依据当下情况。当下的病症，也不必过于纠结，只需依据脉象。脉象若浮，就知道病邪还在表，即便病程已久，仍然需要解除表邪，病症才会痊愈。有这样的脉象，就使用相应的药物，不能因为已经攻下，就认为桂枝汤不适用。

本来应该汗，却反而用攻下之法，这是违背治疗原则的；如果先进行汗治疗，就不算违背原则。本来应该先攻下，却反而汗，这是违背原则的；如果先攻下，就不算违背原则。

【注释】确立治疗违背治疗原则病症的方法，关键在于分辨表里；而治疗表里病症，关键在于恰当运用汗法与下法。患有表里兼证的病人，应当审察汗、下的先后顺序，先后得当就是顺应病情，不得当就是违背原则。如果表证比里证更急迫，本来应该先汗，却反而攻下，这就是违背原则；如果先汗，然后再攻下，治疗就不算违背原则。如果里证比表证更急迫，应该先攻下，却反而汗，这就是违背原则；如果先攻下，然后再汗，治疗就不算违背原则。

【集注】程知说：这是说汗法与下法有先后缓急之分，不能颠倒顺序、胡乱施行。

汪琥说：治疗伤寒的方法，表证急迫就应该汗，里证急迫就应该攻下，不能拘泥于先汗然后攻下的顺序。汗法与下法运用得当，治疗就不算违背原则。

患太阳病，误用攻下之法后，若脉象为浮而不出现结胸症状，这表明病情将要缓解。若脉象为促，必然会出现结胸；若脉象为细数，必然会出现咽痛；若脉象为弦，必然会出现两胁拘急；若脉象为紧，头痛症状必定不会停止；若脉象为沉紧，必然会出现呕吐；若脉象为沉滑，会出现协热下利；若脉象为数滑，必然会出现下血。

【按语】原条文中“脉促”应当是“脉浮”，这样才与“不结胸为欲解”的文义连贯。“脉浮”应当是“脉促”，才与论述中结胸、胸满的含义相同。“脉紧”应当是“脉细数”，“脉细数”应当是“脉紧”，才符合论述中两条经脉原本的脉象特点。“脉浮滑”应当是“脉数滑”，浮滑是论述中白虎汤证的脉象，数滑是论述中下脓血的脉象。仔细研读各篇内容自然就能明白。

【注释】病在太阳经，误用攻下之法后，出现不同变证，这是因为每个人的脏腑之气各不相同，邪气会依据各自的趋向而生变化，所以症状各异。误下后邪气内陷，本应出现结胸，却反而没有结胸，脉象为浮，这说明里气调和，没有受到邪气侵犯，邪气仍然在表，所以病情将要缓解。若脉象为促，这是阳热结实之邪的脉象，所以必然会出现结胸。脉象细数，是少阴经邪热的脉象，咽痛是少阴经邪热的症状；误下导致邪气内陷少阴经，应当按照少阴经病症的治法来治疗。脉象弦，是少阳经的脉象，两胁拘急是少阳经的症状；误下导致邪气内陷少阳经，应当按照少阳经病症的治法来治疗。脉象紧，是太阳经的脉象，头痛是太阳经的症状；误下后，邪气仍然在表，应当按照太阳经病症的治法来治疗。脉象沉紧，是寒邪入里的脉象，想要呕吐，是胃阳被寒邪格拒的症状，有表证时误下，邪气内陷在胃，应当按照阳明经病症的治法来治疗。脉象沉滑，是宿食的脉象，有表证时误下，邪热协同进入里而导致下利，应当按照协热下利的治法来治疗。脉象数滑，是积热的脉象，有表证时误下，邪气内陷损伤阴分、营血，导致下血，应当按照下脓血的治法来治疗。

【按语】脉促固然是阳脉，如果促而有力，为实证，就是结胸实邪的脉象表现；如果促而无力，为虚证，就是胸满虚邪的脉象表现。所以在论述中有脉促结胸，伴有头汗、轻微潮热的，用陷胸汤攻下；脉促胸满，伴有汗出、轻微恶寒的，用桂枝去芍药加附子汤温阳。通过观察脉促虚实的治法，就可以类推其他情况了。

【按语】咽痛，在少阴病中，寒症和热症都可能出现。咽干肿痛的属于热证，咽部不干不肿但疼痛的属于寒证，所以在少阴病的论述中有甘桔汤、通脉四逆汤两种治法。

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【集注】方有执说：凡是太阳经的病症都属于表证。误下之后，各种变证会纷杂出现，不能用固定的一种思路去看待。

程知说：不应该攻下却攻下，各种变证多得数不胜数，说的就是这种情况。如今咽痛、胁部拘急、想要呕吐，这是寒邪入里导致的变证。头痛、热利、下血，这是风邪入里导致的变证。之所以会这样，是因为脉浮、滑、数属于阳脉，脉沉、弦、紧、细属于阴脉。

程应旄说：依据脉象来判断病症，每个都用“必”字，表明这种情况是必然的。探究其根源，都是因为太阳病误用攻下之法导致的，所以虽然有已成坏病和未成坏病的区别，但都应该用灵活的方法治疗，不能仅仅依据脉象来治疗脉象，依据症状来治疗症状。

患太阳病，两三日时，患者不能安卧，只想起身，胃脘部必然痞结，若脉象微弱，这表明原本体内就有寒邪。此时反而用攻下之法，如果下利停止，必然会形成结胸；如果下利未停，到第四日又再次下利，这就形成了协热下利。

【按语】“四日复下之”中的“之”字，应当是“利”字。上文提到下利未止，怎么会有再次攻下的道理呢？仔细研读就能明白，这必定是传抄过程中的错误。

【注释】这里所说的太阳病，指的是具有头项强痛且恶寒的症状。患病两三日出现不能安卧、只想起身的症状，说明邪气已经传至阳明经。“心下”是胃脘部位，“必结”指胃脘部位必然有痞结。如果脉象实大，是胃脘部位有热邪导致的痞结，这时应当攻下。如今脉象微弱，表明胃脘部位有寒邪导致痞结，按照治法不应当攻下，不当下却攻下，这就叫做误下。患病两三日，正常情况下应当解表，以解除太阳经和阳明经之表证，反而攻下，表热就会乘虚入里，必然会导致下利。假如下利停止，说明患者胃中充实，邪气与燥气同化，必然会形成结胸。如今下利未停，到第四日仍然下利，说明患者胃中虚弱，邪气与湿气同化，所以必然会形成协热下利。

【集注】程知说：这表明表证误下，会出现结胸和热利的变证，不可不谨慎。脉象既然微弱，就是寒邪结聚在胃脘部，按照治法应当温散。医生见到胃脘部痞结，就用攻下之法导致下利，这是错误的治疗方法。

汪琥说：患太阳病两三日，不能安卧只想起身，胃脘部热结，似乎可以攻下；然而脉象微弱，说明患者体内原本就有寒邪，怎么可以攻下呢？

患太阳病，外在的表证还没有解除，却多次使用攻下之法，于是出现协热下利；下利不止，胃脘部痞塞坚硬，这是表里证都没有解除的情况，应当用桂枝人参汤主治。

【注释】这是承接上条中脉象微弱、协热下利的内容，进一步详细说明其症状，以明确治疗方法。“外症未除”，指太阳病的症状还没有解除，却多次攻下，说明攻下不止一次。里因多次攻下而虚弱，于是表热协同入里导致下利，下利不止，这是里虚不能固摄。胃脘部痞塞坚硬，是里虚而邪气结聚。外证没有解除，即表证未解，所以用桂枝来解表。下利、胃脘部痞塞坚硬，是里因攻下而虚弱，邪气从寒而化，其脉象必然如同上文所说的微弱，所以用人参、白术、干姜、炙甘草来温里，这是在温补中同时解除表里之邪的方法。如果脉象有力，就应当采用甘草泻心汤的治法了。

【集注】喻昌说：误下导致里虚，外热乘虚而入，转变为下利不止，这是里虚不能固摄；胃脘部痞塞坚硬，是正气虚弱而邪气壅实，中间形成阻滞，痞塞不通。因为表证未除，所以用桂枝来解表。因为里虚，所以用理中汤来调和。这个方剂就是理中汤加桂枝，只是改变了名称，是治疗虚痞和下利的方法。

李中梓说：经典中说：有桂枝汤证，医生反而攻下，导致下利不止，用葛根黄芩黄连汤治疗。而这里却用桂枝人参汤。为什么用药有温凉的差异呢？因为彼处只是说攻下，此处却说多次攻下；彼处只是说下利，此处却说下利不止。综合这两条论述品味，自然可以看出虚实的区别。

程知说：表证误下，下利不止，伴有气喘和汗出的，用葛根芩连汤治疗。胃脘部痞塞坚硬的，用桂枝、人参、白术治疗。一个是救治表邪入里的实热，一个是救治表邪入里的虚寒，都是表里双解的方法。

程应旄说：协热下利，一直以来都认为是阳邪陷入下焦，果真如此，怎么能用理中汤呢？大概是不了解下利有寒症和热症两种情况。

桂枝人参汤方

桂枝（四两）、甘草（四两，炙）、白术（三两）、人参（三两）、干姜（三两）

以上五味药，加入九升水，先煮除桂枝外的四味药，煮至剩下五升，再加入桂枝继续煮，煮至剩下三升，滤去药渣，每次温服一升，白天服用两次，夜晚服用一次。

患太阳病，表现为桂枝汤证，医生反而用攻下之法，导致下利不止，脉象急促，这表明表证还没有解除，若出现气喘并且汗出的症状，应当用葛根黄芩黄连汤主治。

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【注释】这是承接上一条内容，又讲述了协热下利且脉象急促的情况，以区别其治疗方法。患太阳病呈现桂枝汤证，应当用桂枝汤解肌表，然而医生反而用攻下之法，致使下利不止，这是因为误下，使表热协同陷入体内，从而导致下利不止。如果表证未解，脉象和缓无力，即便出现下利和气喘的里证，按照治法应当用桂枝人参汤来治疗下利，或者用桂枝加杏子厚朴汤来治疗气喘。如今下利不止，脉象急促有力，汗出且气喘，虽然表证未解，但不恶寒，这说明热邪已经陷入阳明经，即便有类似桂枝汤证的表证，也应当用葛根黄芩黄连汤主治。方中以四倍剂量的葛根作为君药，黄芩、黄连、甘草作为佐药，其主要作用是解除阳明经的肌表之邪，同时清除胃中的里热，这是在清解之中兼顾解除表里之邪的方法。如果脉象沉迟，或者脉象微弱，那就表明里寒且虚，又应当用理中汤加桂枝来治疗。由此可见，上一条所说的协热下利、下利不止、胃脘部痞塞坚硬、表里不解的情况，脉象若不微弱，必然是沉迟的。

【按语】协热下利有两种证型，依据脉象的阴阳来分辨虚实，从而确定主治方剂，固然是恰当的。然而，还不可不分辨下利粪便的性状，如是否粘秽或大便泄泻，清稀如水，状如鸭屎之证，小便颜色是白还是赤，以及脉象有力还是无力。

【集注】成无己说：病症中有汗出且气喘的情况，这里说的是自汗出并且气喘，是邪气在体表过盛所导致。而“喘而汗出”，说的是因为气喘而汗出，这是里热内盛、气机上逆所导致，所以用葛根黄芩黄连汤，以疏散表邪、清除里热。

方有执说：下利症状与上一条相同。但上一条用理中汤，是因为胃脘部痞塞坚硬、脉象微弱，属于寒证。这里用黄芩、黄连，是因为气喘、汗出、脉象急促，属于热证。

喻昌说：太阳病原本没有攻下之法，应当用桂枝汤解表，医生反而用攻下之法，那么在太阳经的邪热，还没有传至阳明经的表，就已经进入阳明经的里。所以脉象急促，汗向外泄，热向上冲就导致气喘，向下冲就导致泄泻。因此舍弃桂枝汤而用葛根，专门主治阳明经的表证，加黄芩、黄连以清除里热，这样不用专门治疗气喘，气喘就能停止，不用专门治疗下利，下利就能止住。这又是太阳经与阳明经表里双解的变通治法。

汪琥说：误下使肠胃虚弱，被热邪所乘，于是下利不止，这并非肠胃真正虚弱的病症，而是胃中有邪热，向下传到肠道从而导致泄泻。脉象急促，指的是脉象数而时有一止，然后又恢复跳动，这是阳热独盛的脉象。脉象急促显示有阳热，可知表证未解，这里的表证是阳明经病症，并非仍然是太阳经桂枝汤证的表证。气喘并且汗出，也是阳明胃腑里热内盛、气机上逆所导致，并非太阳经风邪壅滞导致的气喘，也不是桂枝汤证汗出的症状。所以应当解除阳明经表邪，清除胃腑里热。

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