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辫少阴病脉症并治全篇1－1（第1页）

少阴肾经，是内藏水火的脏腑。外邪侵袭少阴经后，会根据人体正气的虚实情况，或者随着水的特性化为寒邪，或者随着火的特性化为热邪。化为寒邪，这是少阴经邪气的本质；化为阳热之邪，则是其表象。寒邪致病，脉象表现为沉细而且微弱；热邪致病，脉象则是沉细且数。至于临床表现，两者也各有区别。寒邪致病，患者只想睡觉，身体没有热；热邪致病，患者虽也想睡觉，但多伴有心烦。寒邪致病，患者背部怕冷，口内感觉正常；热邪致病，背部怕冷的同时，口中干燥。寒邪导致的咽痛，咽部不肿；热邪导致的咽痛，咽部会肿。寒邪致病会腹痛，下利清谷（即腹泻，粪便中夹杂未消化的谷物）；热邪致病同样腹痛，但下利清水，或者大便带有脓血。寒邪致病，外在表现为热，面色红，内里则表现为寒象，大便稀溏，小便色白；热邪致病，外在表现为手足厥冷，内里则有热象，大便秘结，小便色赤。这些就是少阴经疾病，根据邪气从化不同而出现的标本寒热的脉象与症状。但凡针对少阴经疾病本质（寒证）的治疗，都适宜采用温散寒邪、回阳救逆的方法；针对其表象（热证）的治疗，都适宜采用清攻邪热、救阴存津的方法。回阳救阴，时机非常关键，总是需要在临证时详细探究，辨别疾病的标本寒热，从而及时施行治疗，这样才可能成功，稍有迟缓就来不及了。

少阴经生病变，脉象微细，患者总是昏昏欲睡。

【注释】少阴肾经，是阴气旺盛的脏腑。少阴经受到邪气侵袭，人体阳气就会微弱，所以脉象细。卫气运行在阳分人就会清醒，运行在阴分人就会入睡。少阴经受到邪气侵袭，阴气旺盛，卫气运行在阴分的时间增多，所以患者总是昏昏欲睡。这是少阴病的提纲，后面凡是提到少阴病的，都指的是这种脉象和症状。

【集注】方有执说：少阴指肾经，位居人体最下部，其经脉起始于小脚趾之下。《灵枢》说：“肾经是主司其所生疾病的经脉，表现为嗜卧，总是想睡觉。”大概人效法天地，天地之气运行在阳分时，天地就会开启而天亮；运行在阴分时，天地就会闭合而夜晚来临。所以人的卫气运行在阳分时，人就会活动而清醒；运行在阴分时，人就会安静而入睡。凡是患者总是想睡觉的，是因为邪气客居在阴分。

张璐说：这说的是少阴病总的脉象和症状。少阴属水，主静，即使热邪传至少阴经，在传变之前脉象虽然浮大，但此时也必定变为沉细；在传变之前症状虽然烦热不安，但此时也必定变为昏沉嗜睡。只是必须分辨出脉细沉数、口中干燥的是热证；脉沉微细、口内感觉正常的是寒证，按照这样来明确分辨，就绝对不会有差错了。

程应旄说：凡是阴经的脉象都是沉的，这与太阳经的浮脉不同，这就不必说了。阳明经脉象大，微脉是大脉的相反脉象；少阳经脉象弦，细脉是弦脉的相反脉象，脉象沉而且兼见微细，阴证就可以确定了。

少阴病，刚开始得病时，反而出现热，脉象沉，这种情况用麻黄附子细辛汤治疗。

【注释】这里说的少阴病，指的是总是想睡觉的症状。脉象沉，指的是脉象不是微细而是沉。现在刚开始得病，按常理不应该热却反而热，这是少阴经里有寒邪，同时又兼有太阳经的表热。所以适宜用麻黄附子细辛汤，既能温里，又能汗，兼顾阳气，那么两感（表里同时受邪）的寒邪，都能够得到解除。

【集注】方有执说：热，说明邪气在表；脉象沉，是因为少阴经位居北方，主里。因为病在里，而邪气在表却热，所以说“反”。因为邪气在表不在里，所以用麻黄来汗解表；因为少阴经本质属阴，标象为寒，所以用附子来温里。细辛味辛性温，能通少阴经，用它来辅助主药，是因为它能专门入少阴经，起到向导的作用。

程知说：三阴经的解表方法与三阳经不同，三阴经必须用温经的药物来解表，而对于少阴经来说尤其关键。所以使用既能散邪又能温经的方剂，使深入的外邪能够透出，同时体内阳气也不会因此而向外耗散。

程应旄说：一开始病就热，再加上阴经病症没有汗出，世上那些按照病期和症状来用药的人，大多会用麻黄而忌讳用附子。他们不知道脉象沉，是因为患者平素肾经虚寒，体内阳气不能协同呼应，所以脉象沉而不能浮。脉沉属于少阴经病，不可汗，然而刚开始得病就热，又兼有太阳经病症，所以又不得不汗。必须用附子温经助阳，稳固里气，使阳气不至于随着汗出而耗散，这样麻黄才可以与细辛合用。

林澜说：传变而来的邪气与阴寒之邪都可能出现沉脉，沉脉只能说明疾病在里，而不能单纯认为沉脉就一定是寒证。在少阴病的症状中，沉而微细的脉象与沉而细数的脉象，寒热的差别是非常大的。

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麻黄附子细辛汤方

麻黄（去节，二两）细辛（二两）附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上面三味药，加入一斗水，先煮麻黄，煮去二升水，除去上面的浮沫，再放入其他药物，继续煮至得到三升药液，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。

少阴病，得病两三天，用麻黄附子甘草汤微微汗，因为得病两三天还没有出现里证，所以只需微微汗。

【注释】这是对上一条内容的详细说明，少阴病已经两三天了，如果仍然脉象沉、热不缓解，适宜用麻黄附子甘草汤微微汗。意思是说，两三天没有出现呕吐、下利等里寒症状，可知邪气已经有所衰减，然而热邪仍然在表，还是应当汗，但不可汗太过，所以不用细辛而用甘草，这是在温经散寒汗之中，又有调和之意。这两种病症，都没有提到无汗，并非仲景疏忽遗漏，而是因为阴经病不会有汗，不需要特别说明。

【集注】张璐说：少阴经病一般没有汗的治法，汗必然导致亡阳。只有这一种病症，外在有太阳经热无汗的表现，体内没有呕吐、下利、烦躁、口渴等症状，才可以温经散寒，使患者微微出汗。

程应旄说：既然提到微微汗，又用“以”字、“故”字来推究原因，足以看出其郑重的态度。对照这两条，与太阳篇中热、头痛、脉象沉，使用四逆汤的是同一类症状。那里因为病情不缓解，过了三天，可知病已入里，虽然仍有太阳经的头痛症状，但直接按照少阴经病的治法来处理。这里少阴病在刚开始的两三天，虽然没有头痛症状，也不能直接当作少阴经病来治疗，所以仍然要兼顾太阳经病的治法。这样一进一退的辨证论治，如同严谨的法律条文。假如上一条是得病两三天，后两条过了两三天病情不缓解，那么四逆汤与麻黄附子细辛汤（或麻黄附子甘草汤）的应用，就可以互换了。

汪琥说：上一条是反而热、脉象沉，这里也是反而热、脉象沉，但上一条说“始得之”，病情较急，这里说“得之二、三日”，病情相对缓和。病势稍缓，治法也相应缓和。

麻黄附子甘草汤方

麻黄（去节，二两）附子（炮，去皮，破八片，一枚）甘草（炙，二两）

以上这三味药，加入七升水，先煮麻黄一两，水沸腾后除去上面的浮沫，再放入其他药物，煮至得到三升药液，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。

【集解】柯琴说：如果是太阳病但脉象反而沉，就用四逆汤来急救里证，这是因为里寒阴盛。这里是少阴经病的脉象但体表反而热，于是在解表方剂中加入附子来预先固护人体阳气，这是因为表热但阳气衰弱。既有热无汗的太阳表证表现，又有脉象沉、但欲寐的少阴里证表现，假如只用麻黄开泄腠理，细辛散浮热，而没有附子来固护元阳，那么太阳经的微弱阳气就会向外亡失。只有附子与麻黄并用，才能使寒邪消散而阳气不致亡失。这种里病影响到表，脉象沉却应当汗的情况，与病在表、脉象浮而汗的情况，有很大的区别。如果体表只有轻微热，那么所受的寒邪也较轻，所以用甘草替换细辛，以微微汗，用甘味药物来缓和药力，这与用辛味药物来散药力，又稍有不同。

少阴病，脉象微弱，不可以汗，这是因为汗会导致阳气亡失。阳气已经虚弱，如果尺部脉象弱而涩，同样不可以使用攻下之法。

【注释】少阴病，脉象微弱，即便有热症状，也是少阴经里寒外热，与太阳经的热不可相提并论，所以不可以汗，汗就会导致阳气亡失。而且阳气已经虚弱，津液已经干涸，即便出现少阴经口燥咽干可以攻下的症状，如果尺部脉象弱而涩，同样不可以攻下，这是又担心会导致阴液亡失。

【集注】方有执说：脉象微弱，是阳气不足，所以说“无阳”，阳气不足则气化不能运行，所以不能汗。尺部脉象用来候察阴分，弱而涩，是阴血不足，所以说同样不可攻下，那么此时应当尽快进行温补，也就可想而知了。

程应旄说：少阴经病多有自行下利的症状，人们本来就不会轻易使用攻下之法。但这里特别指出尺部脉象弱涩，那么少阴经出现大承气汤证时，其尺部脉象必然是强盛而滑利的，这里已经有所暗示了。

病人脉象寸关尺都紧，反而出汗，这是阳气亡失，这种情况属于少阴经病，按照病症规律应当出现咽痛，而且还会伴有呕吐、下利。

【注释】病人脉象寸关尺都紧，伴有热无汗，这是太阳伤寒证；如果热且汗出不止，这是太阳经阳气亡失的症状。现在脉象紧但没有热，反而出汗，这属于少阴经病。而且少阴经病，按照病症规律应当出现咽痛，并且还会伴有呕吐、下利。上一条脉象微弱无汗，不可汗，是以脉象作为判断依据；这一条有汗且脉象紧，不可汗，是以症状作为判断依据。是从脉象还是从症状来判断，不可不仔细审察。

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【集注】程知说：脉象寸关尺都紧，这是伤寒的脉象，按照规律应当无汗，现在反而出汗，这是太阳经的阳气向外亡失。如果把少阴经阳气亡失的症状，误认为是太阳中风的症状，那就错了。少阴经的寒邪向上逼迫，就会出现咽痛和呕吐，向下逼迫就会出现下利。

少阴病，脉象紧，到了七八天的时候，出现自行下利，脉象突然变得微弱，手足反而转温，脉象紧反而消失，这是病情将要缓解的表现，即便伴有烦躁、下利，也必然会自行痊愈。

【注释】这一条承接上一条，从不同角度阐其义，以辨别阴阳寒热。少阴病，脉象沉微细，这是寒邪致病的脉象；脉象沉数细，这是热邪致病的脉象。如果脉象紧且出汗，这是少阴寒虚证；现在脉象紧且无汗，这是少阴寒实证。病情迁延到七八天，出现自行下利，如果寒实症解除，那么脉象必然会由紧变弱且突然微弱，症状必然是手足由寒冷反而转温，由此可知邪气随着下利而排出，这是病情将要缓解的表现。所以此时即便伴有烦躁、下利，也是阴寒之邪消退，阳气恢复，因此知道必然会自行痊愈。

【集注】方有执说：脉象紧，表明有寒邪。自行下利，脉象突然微弱，是阴寒之邪从内部泻出。所以说手足“反温”，意思是阳气恢复。阳气恢复则阴寒之邪消退，所以说脉象紧反而消失，是病情将要缓解的表现。寒邪在阴分且脉象紧，出现自行下利，脉象突然微弱，手足转温，紧脉消失而病情将要缓解，就如同邪气在阳分，脉象数且热，出汗后脉象平和、身体凉爽，数脉消失而病情将要痊愈的道理一样，这是阴阳相互消长的机理。

程应旄说：脉象在腹泻之后，突然由紧变为微弱，手足在腹泻之后，由不温转为温暖，那么这里的“微”不是各种表示阳气亡失的“微”，而是紧脉消失、病情安稳的“微”。因为之前的寒邪，已经随着下利而排出，所以阳气得以恢复，病情将要缓解，即便伴有烦躁、下利，也必然会自行痊愈。

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