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辫太阳病脉症并治下篇1－3（第1页）

外感伤寒，全身没有很高的热度，但出现口燥渴、心烦，背部微微怕冷的症状，应当用白虎加人参汤来治疗。

【注释】伤寒患者，身体没有很高的热度，不烦躁也不口渴，口中感觉正常，背部怕冷，这种情况用附子汤治疗，属于少阴病。如今这位伤寒患者，身体没有很高的热度，可知热邪逐渐从表传入里。出现口燥渴、心烦的症状，可知热邪已经传入阳明经。虽然有背部微微怕冷这一症状，看似像少阴病，但少阴病的特点是口中感觉正常，现在患者口燥渴，说明口中不正常。背部怕冷，并非阳虚导致的怕冷，而是因为阳明经内的热邪熏蒸于背部，致使出汗后肌肤疏松，所以才微微怕冷。因此用白虎汤，使其药力直入阳明经，大力清解里热，加用人参，是特意考虑到患者出汗后肌肤疏松的情况。

【集注】喻昌说：这一条对病症的辨别最为细致。脉象必定是滑而带浮，全身没有很高的热度，又不明显怕冷，只是背部微微感觉怕冷，这表明表邪即将解除。患者口燥渴、心烦，说明里热已经非常炽盛。不能再犹豫等待，而应当赶紧清热解表，否则恐怕时间一长，热邪深入，津液枯竭，就难以挽回了。

外感伤寒，表证没有解除，同时胃脘部有水饮之邪，出现干呕、热并且咳嗽的症状，或者伴有口渴，或者伴有下利，或者伴有咽喉梗塞，或者伴有小便不通畅、小腹胀满，或者伴有气喘的，用小青龙汤主治。

【注释】“伤寒表不解”，指的是脉象浮紧、头痛、身体疼痛、热、无汗、怕冷等症状依然存在。“心下有水气”，指的是出现干呕与咳嗽的症状。然而水饮导致的病症并不单一，所以说：或者口渴，或者下利，或者咽喉梗塞，或者小便不通畅、小腹胀满，或者气喘，这些都是水饮之邪致病的症状，因此都用小青龙汤，按照相应的方法进行加减来主治这些病症。经典中说：三焦是负责疏通水道的器官，水液由此排出。膀胱是储存津液的器官，通过气化作用才能排出尿液。太阳经受到邪气侵袭，如果没有水饮之邪，病症只在经络；如果有水饮之邪，病症必然会影响到脏腑。病在脏腑则膀胱的气化功能失常，三焦的水液运行就会失去正常通道，水饮停留在上焦，就会出现咳嗽、气喘，或者咽喉梗塞；停留在中焦，就会出现口渴、干呕，或者腹部胀满；停留在下焦，就会出现小便不通畅、小腹胀满，或者下利。凡是水液运行所经过的地方，都可能因水饮停滞而病。小青龙汤既能散太阳经表的实邪，又能消散三焦的寒饮，也是汗方剂中的峻猛之剂，与大青龙汤都很有名。一个用于治疗太阳经表实邪所致的热躁，一个用于治疗太阳经表实邪兼有的寒饮。

【集注】程知说：这一条阐明了伤寒表症没有解除，水饮积聚在胃脘部，采用散寒涤饮的治法。

汪琥说：《伤寒明理药方论》中说：青龙汤主治风寒两伤的疾病，确实如此。伤寒表证不解，可用麻黄来汗；中风表证不解，可用桂枝来散。只是当表证不解，又加上胃脘部有水饮之邪时，就不是这两个方剂所能散的，必须用小青龙汤，才能祛除表里的邪气。

小青龙汤药方

麻黄（去除芦节，三两）、芍药（三两）、五味子（半升）、干姜（二两）、甘草（炙，三两）、半夏（洗净，半升）、桂枝（三两）、细辛（三两）。

以上八味药，加入一斗水，先煮麻黄，煮至水减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，继续煮至药汁剩下三升，滤去药渣，每次温服一升。

加减法

若口渴：去掉半夏，加栝楼根三两。

若咽喉梗塞：去掉麻黄，加炮附子一枚。

若小便不利、小腹胀满：去掉麻黄，加茯苓四两。

若气喘：去掉麻黄，加杏仁半升（去掉皮和尖）。

若轻微下利：去掉麻黄，加荛花（如鸡蛋大小，炒至颜色变红）。

【按语】加荛花如鸡蛋大小，炒至颜色变红，这肯定是传抄书写有误。因为《本草》记载，荛花属于芫花一类药物。用它来攻逐水饮，药力非常峻猛。五分剂量就能使人腹泻数十次。怎么会为治疗水饮停聚导致的轻微下利，而用鸡蛋大小的荛花呢？似乎应当改为加茯苓四两。

【方解】太阳病有水饮停聚的情况分为两种：一是中风有汗，属于表虚，是五苓散的适应证；二是伤寒无汗，属于表实，是小青龙汤的适应证。表实无汗，所以合用麻黄汤与桂枝汤来解表。去掉大枣，是因为它性质黏滞；去掉杏仁，是因为没有气喘症状，若有气喘症状，仍需加上；去掉生姜，是因为已有干姜，若有呕吐症状，仍需使用生姜。配伍干姜、细辛，药性极温且散力强，使寒邪与水饮都能通过汗而解除；配伍半夏，以驱逐痰饮，清除未尽的水饮；配伍五味子，收敛肺气，以收敛耗散损伤的肺气。如果口渴，去掉半夏加天花粉，避免燥烈之性，以滋生津液；如果轻微下利以及咽喉梗塞、小便不利、小腹胀满，都去掉麻黄，使其作用侧重于里而不是表。加附子以散寒，那么咽喉梗塞可止住；加茯苓以利水，那么轻微下利可停止，小腹胀满也可消除。这个方剂与越婢汤都治疗水饮溢于肌表而导致的腹胀水肿，适合通过汗来解表的病症，用药后往往能迅消除症状。越婢汤治疗有热的情况，所以方中以石膏为君药，来消散阳水；小青龙汤治疗有寒的情况，所以方中配伍干姜、桂枝来消散阴水。

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【集解】柯琴说：大小青龙汤都治疗既有表证又有里证的病症，都采用表里双解的方法。大青龙汤证是里有热，小青龙汤证是里有寒，所以表的药物相同，但治疗里证的药物却不同。小青龙汤与五苓散同样治疗表证未解且胃脘部有水饮的情况。然而五苓散治疗水饮停蓄而不行的病症，所以专门通过渗利泻下来利水，同时微微汗，使水邪从下焦排出；这个方剂治疗水饮流动不停的病症，所以全面使用辛温药物来散水，并且大力汗，使水邪从体表排出。仲景表利水的各种方法，精妙之处达到了出神入化的境界。

赵良说：对于溢饮的病症，《金匮要略》说：应当汗，用小青龙汤治疗。因为水饮溢出于体表，营卫都会因此受到不利影响，必须仿照治疗伤寒营卫两伤的方法，通过汗来驱散水饮，然后营卫运行通畅，经脉流通，那么全身的水饮就可以消除，必定要把小青龙汤作为要选择，由此可以类推其他类似病症的治疗。

伤寒，心中有水气，咳而微喘，热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

【按语】这里“小青龙汤主之”应在“热不渴”之后，才与“服汤已渴者”的文义连贯。哪有寒邪已去、疾病即将痊愈，却还要再服小青龙汤的道理呢？

【注释】外感伤寒，胃脘部有水饮之邪，出现咳嗽、微微气喘，热且不口渴，这是由于外感寒邪，体内又停聚寒饮，适宜用小青龙汤表里双解。服用小青龙汤汗解表后出现口渴，这是因为寒邪已随汗而去，体内津液耗伤导致的口渴，并非服药前因水饮停聚不能运化而导致的口渴，所以说寒邪已去，疾病即将痊愈。此时应当少量多次地给患者喝些水，以滋润其燥热，使胃气调和，疾病自然就会痊愈。

【集注】成无己说：咳嗽并且微微气喘，是水寒之邪上射于肺。热不口渴，是表症尚未解除。用小青龙汤表散寒、散水饮，服药后出现口渴，是因为里气温通，水饮之气消散，这是疾病即将痊愈的表现。

方有执说：热不口渴，是寒邪偏盛，所以把服药后出现口渴，看作是寒邪已去、疾病即将痊愈，其大意与上一条类似，所以治法也相同。

程知说：这一条是说明水寒之邪尚未解除，治疗适宜用小青龙汤。胃脘部有水饮之邪，是寒邪停留在膈上。所以出现气喘、咳嗽、热不口渴的症状，服药后出现口渴，那么水寒之邪就已经解除了。这里说的是解除水寒之邪的方法应当用小青龙汤，并非说疾病解除后仍然使用小青龙汤。

张璐说：风寒之邪挟带着水饮之邪，病在表，所以不口渴。服药后出现口渴，这是寒邪已去、津液受伤，疾病即将痊愈的征兆，所以虽然口渴但不必再服药，只需静静等待津液恢复就可以了。咳嗽并且微微气喘，是水饮上逆所致。现在水饮已去而口渴，与水饮上逆导致的口渴不同。世间通行的版本中“小青龙汤主之”在“寒去欲解也”之后，这是错简。

汪琥说：上一条说口渴，是在未服药时就口渴，这是因为水饮停聚，津液不能运化而口渴；这一条说口渴，是在服药之后出现口渴，这是汗后津液耗伤而口渴。口渴的原因既然不同，怎么还能用上方小青龙汤主治呢？“小青龙汤主之”应当在“服汤已”之上，这是很明显的。

攻下之后，又进行汗，必然会出现寒战，脉象变得微细。之所以会这样，是因为内外都虚弱了。

【注释】汗应当在攻下之前进行。如今先攻下，之后又汗，出现寒战、脉象微细，这是因为表里都虚弱了。之所以如此，是因为攻下方法使用不当，导致内守的阳气虚弱，所以脉象微细。而汗方法使用不当，致使外卫的阳气衰弱，所以出现寒战。

【集注】郑重光说：治疗伤寒，先汗后攻下，这是固定的法则。如果攻下后外邪没有除尽，不得已又再次汗，邪气虽然去除了，但内外都变得虚弱，所以出现脉象变细、寒战的症状，对身体的损伤就更大了。

攻下之后，又进行汗，白天烦躁得不能入睡，夜间却安静，不呕吐，不口渴，没有表证，脉象沉微，身体没有高热，这种情况用干姜附子汤主治。

【注释】这一条承接上一条，相互补充详细说明脉象和症状，从而给出治疗方法。已经通过攻下使里气虚弱，又汗使表气虚弱，导致阴阳两虚，阳气无所依附。夜间安静，不呕吐，不口渴，这表明体内没有阳热之症；没有表证，身体没有高热，脉象沉微，这表明体表没有阳热之症。表里都没有阳热，内外俱是阴寒，只有白天烦躁不能入睡这一假阳证，这是因为独盛的阴寒在阴分自行其道，孤弱的阳气在阳分独自扰动，并非阴阳相互交争，而是阴阳相互分离，所以用干姜附子汤，扶助阳气以配合阴气。因为此时阴气虽然强盛但还没有与阳气相互格拒，只是阳气微弱而不能自行依附。

【集注】喻昌说：上一条只提到了寒战以及微细的脉象，没有确定所主的病症，因为虚证的表现各不相同。然而，从寒战、脉象微细已经能看出阳虚的一些迹象，假如白天烦躁不能入睡，那么虚阳扰动就可想而知了；夜间反而安静，不呕吐，不口渴，那么可知虚阳扰动并没有兼夹外邪。脉象沉微，身体没有高热，那么烦躁就是阳气将亡的诊断依据，干姜附子汤是必不可少的。由此推断，白天安静，夜间烦躁，那就是阴病而阳不病，这也就可以知道了。

程应旄说：攻下之后，又进行汗，白天烦躁不能入睡，这是虚阳扰动，表现出外在的假热；夜间安静，不呕吐，不口渴，没有表症，脉象沉微，身体没有高热，这是阴气独盛，内里是真寒。适宜用干姜附子汤，直接从阴寒中恢复阳气，不应该对白天烦躁这一假热症状有所迟疑。

干姜附子汤药方：

干姜（一两）、附子（去掉皮，生用，切成八片，一枚）

以上两味药，用三升水，煮取一升，去掉药渣，一次顿服。

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