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辫太阳病脉症并治中篇1－1（第1页）

太阳经所统摄的营气和卫气，是风寒之邪初始入侵人体的两条途径。风邪会伤害卫气，寒邪则会伤害营气。卫气性质慓悍滑疾，它统领着气运行于脉管之外，其作用为疏泄，属性为阳，邪气容易侵犯，所以当风邪侵犯时，人就会出汗，这属于虚邪致病。营气性质精纯专一，它统领着血运行于脉管之中，其特性坚固细密，属性为阴，邪气较难侵犯，所以当寒邪侵犯时，人就不会出汗，这属于实邪致病。冬天固然是寒冷的季节，然而春天残留的寒气，秋末提前到来的寒气，都能使人致病。只要出现无汗，且实邪的证候表现明显，就可以称之为伤寒，并不一定都出现在隆冬时节。

太阳经与膀胱腑相互关联，从经络与脏腑的关系来看，经络属于表，而脏腑属于里。上篇中使用桂枝汤解肌，这是用来治疗风邪伤害卫气在表的病症，但未涉及卫分在里的情况，所以又设立了五苓散这一方剂，辅助桂枝汤来调和卫分在里的病变。此篇使用麻黄汤汗，这是用来治疗寒邪伤害营气在表的病症，但未涉及营分在里的情况，所以又设立了桃核抵当汤，辅助麻黄汤来攻逐营分在里的病邪。

至于汗和攻下的方法如果使用不当，用药过度就会损伤正气，使阳气虚弱；用药不足则会导致热邪炽盛，损伤阴气。阳气虚弱，就会出现较多从少阴经阴寒转化的病症，因为太阳经与少阴经互为表里。阴气损伤，就会出现较多从阳明经阳热转化的病症，因为太阳经与阳明经会依次传变。这就是此篇中又会有四逆汤、承气汤等治法的原因。凡是风邪伤害卫气的虚邪致病内容已列于上篇，现在将寒邪伤害营气的实邪致病内容梳理为中篇，使读者能够先在心中领会大概意思，这样在临证开方时，自然就不会出现失误了。

患太阳病，有时已经热，有时还未热，但必定会怕冷，身体疼痛，出现呕逆，寸关尺三部脉象都表现为紧象，这种情况就叫做伤寒。

【注释】这里所说的太阳病，就是上篇第一条所提到的脉象浮，头项部拘紧疼痛，怕冷的症状。营气，属于表阴。寒邪，属于阴邪。寒邪伤人，营气就会受到侵袭，这是因为它们同属阴类。已经热的情况，是由于寒邪束闭在皮毛，汗孔密闭，阳气郁积而产生热。还未热的情况，是因为寒邪刚刚侵入，还没有郁积化热，不久之后就会热。怕冷，是因为受到寒邪的伤害，所以厌恶寒冷。必定怕冷，是说无论已经热还是尚未热，都一定会出现怕冷的症状。寒邪侵入经络，所以身体疼痛。胃中的气机被寒邪向外束闭，不能散，所以出现呕逆。寒邪的特性是劲急，所以寸关尺三部脉象都表现为紧象。这是承接上篇第一条论述太阳病，又同时具备这样的脉象和症状，就叫做伤寒，以此作为伤寒病的提纲。以后凡是提到伤寒的，都是指这样的脉象和症状而言。

【集注】方有执说：“或”，是不确定的用词；“必”，是肯定的意思。说“或”说“必”，是指热的早晚不一定，但怕冷的症状肯定会马上出现。

喻昌说：仲景担心出现怕冷、身体疼痛、呕逆，又还没有热的症状，会被误认为是阴经的病症，所以在篇就早早揭示这些内容来加以辨别。

程应旄说：伤寒病寸关尺三部脉象都紧，这与中风病寸脉浮、尺脉弱的缓脉有很大不同。症状与脉象都符合实际情况，然后才能正确地确定病名，说这是太阳伤寒病，而不是中风病所能混淆的。

魏荔彤说：伤寒和中风同样都有浮脉，但中风是浮缓脉，伤寒是浮紧脉。阳邪舒展疏散，所以脉象缓；阴邪劲急，所以脉象紧。同样是在表的浮脉，但一缓一紧，风寒之邪就截然不同了。

患太阳病，出现头痛、热，身体疼痛、腰痛，骨节疼痛，怕风，无汗并且气喘的症状，应当用麻黄汤主治。

【注释】这一条承接上一条，详细阐述了病症，并给出相应的治疗方法。太阳经脉起始于眼睛内角，向上行至额头，交会于头顶，入颅内联络于脑，再返回出来，别行向下至项部，沿着肩膊内侧，挟着脊柱抵达腰部，下行至足小趾外侧端。寒邪侵入太阳经，营血就会凝滞不畅，寒邪所伤的部位，没有不痛的。营气受病会怕冷，卫气受病会怕风，现在营气受病却提到怕风，这是因为风动就会生寒，怕冷怕风二者其实是相关联的，没有只怕冷不怕风，或者只怕风不怕冷的。所以仲景在论述中风和伤寒的症状时，常常相互提及，由此可知中风和伤寒，不在于怕冷、怕风上区分，而在于症状的轻重程度上辨别。无汗，是因为伤寒属于实邪，致使腠理密闭，即便热也不会出汗，不像中风属于虚邪，热时会自汗。阳气被寒邪遏阻，所以上逆导致气喘。用麻黄汤主治，是因为它能解表汗，驱逐邪气，使正气恢复。

【集注】成无己说：寒邪会伤害营气，头痛、身体疼痛、腰痛，以至于牵连骨节疼痛，这是太阳经的营血运行不畅。

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程应旄说：头痛、热，这在太阳病中都较为常见，然而身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，这是寒邪伤害营气的表现，如果是风邪伤害卫气，就不会出现这些症状。怕风，在太阳病中也都有，但是无汗并且气喘，这是阳气被壅遏的表现，如果是风邪伤害卫气，就不会出现这些症状。找出相同的症状，进而区分不同的症状。

沈明宗说：太阳经的邪气从皮毛侵入，郁滞肺气，使其上逆，所以导致气喘。而且寒邪主收敛，伤害营气就会使腠理密闭，所以用麻黄汤来汗解表。

麻黄汤方

麻黄（三两，去掉节）、桂枝（二两）、甘草（一两，炙烤）、杏仁（七十个，用热水浸泡后，去掉皮和尖）

以上四味药，加入九升水，先煮麻黄，煮至水减少二升，撇去上面的浮沫，再加入其他药物，煮至剩下二升半，滤去药渣，温服八合，盖上被子使身体微微出汗，不需要喝热粥助汗，其余的护理方法与桂枝汤相同。

【方解】之所以称为麻黄汤，是因为以麻黄作为君药。麻黄性温，味辛且苦，其作用在于迅升散；桂枝性温，味辛且甘，其功效在于固护肌表。此症属于邪气有余，所以以麻黄为主药，必能取胜；以桂枝监制，犹如节制之师。杏仁苦温，辅助麻黄驱逐邪气，使上逆之气下降；甘草甘平，辅助桂枝调和体内并抵御外邪。药物服用后进入胃中，在汗孔中运行气血，将营养输送到皮毛，这样就能使毛脉精气会合，微微出汗，在表的邪气必定会全部去除，不留余邪；疼痛停止，气喘平复，寒热症状立刻解除，不需要借助喝热粥来出汗。煮药时必须撇去上面的浮沫，是因为担心会使人烦躁，因其轻浮之气，容易导致气机上逆。方中不用生姜、大枣，是因为生姜的特性是横向散于肌肤，会妨碍麻黄的迅升散；大枣的特性是黏滞于胸膈，会妨碍杏仁的快下气，这里想要使药力迅直达病所，稍有迟缓就不够迅，横向散就无法升散。然而这是纯阳的方剂，汗作用较强，如同单刀直入的将领，使用得当，一战就能成功；使用不当，就会失控而引灾祸。所以只能使用一次，不能再次使用。如果汗后病症没有解除，就应当用桂枝汤替代。这个方剂是仲景用来开表逐邪、汗的第一峻猛之药。平庸的医生不了解它的用法关键在于盖被取汗，如果不盖被取汗，就不会峻猛，于是认为麻黄只能表，不能治疗其他病症。哪里知道这个汤方与桂枝汤合用，名为麻桂各半汤，可用来调和太阳经留连未尽的寒热；去掉杏仁，加入石膏，与桂枝汤合用，名为桂枝二越婢一汤，可用来解除太阳经热多寒少的寒热；如果阳热盛于体内，无汗并且气喘，又有麻黄杏仁甘草石膏汤，可用来解散太阴肺经的邪气；如果阴寒盛于体内并且无汗，又有麻黄附子细辛甘草汤，可用来温散少阴肾经的寒邪。《金匮要略》中用这个方去掉桂枝，《千金方》中用这个方将桂枝换成肉桂，都名为还魂汤，用来治疗邪气在太阴经，突然中风昏厥，牙关紧闭，气息欲绝，服用后即可见效，而且都不需要盖被取汗。由此可知麻黄汤峻猛与否，在于是否盖被取汗。这是仲景运用方剂的精妙心法，岂是常人能够窥探知晓的呢！

【集解】王肯堂说：这个方剂（麻黄汤）是为元气不虚的人所设。如果兼有时气，适宜用十神汤；兼挟暑湿，适宜用正气汤；兼挟寒邪，适宜用五积散；兼挟热邪，适宜用通圣散；兼挟食积，适宜用养胃汤；兼挟痰邪，适宜用芎苏散。按照王肯堂的意见确实很恰当。然而必须是病症兼见表里，邪气错杂，类似伤寒但又不完全是伤寒的情况，才可以在这些方剂中斟酌选用。如果脉象和症状与麻黄汤、桂枝汤所对应的病症相吻合，自然应当遵循仲景的治法来治疗。即使平素元气虚弱，或者平素有热，不适合用麻黄、桂枝的，也一定要按照刘完素、张洁古的方法，慢慢地斟酌治疗，这样才不至于误人。临床医生，应当详细审慎地对待。

吴绶说：凡是伤寒病，寒邪在表，闭阻腠理，出现身体疼痛、拘急，怕冷无汗的症状，必须使用麻黄这样辛苦的药物，开腠理，驱逐寒邪，使汗出而病解。只是在夏季炎热的时候，即便有这些症状，也应该加入凉药才可以使用，比如防风通圣散、三黄石膏汤之类。

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

【注释】伤寒病第一天，邪气侵袭太阳经，此时脉象应当是浮紧，或者已经出汗，或者还未出汗。如果脉象平静如常，这表明人体虽患病，但脉象未生相应变化，说明邪气不会传变到其他经。疾病初起时，呕吐尚未停止，很想呕吐，或者出现烦躁不安，脉象数急，这表明表邪未解，而体内已经有热邪生成，疾病有传变的趋势。此时适宜用大青龙汤表解热，以遏制病势展；如果表里都有热证，那么就应当用双解汤表里双解。

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【集注】沈明宗说：这是依据脉象来辨别病症，从而判断邪气是否传变。脉象浮紧，是太阳经的正常脉象，若脉象平静，就说明邪气不会传至其他经。如果很想呕吐，或者烦躁不安且脉象数急，那么邪气向里传变的趋势已经明显，必然会传经病。

伤寒二、三日，阳明少阳证不见者，为不传也。

【注释】按照常规，伤寒病第二天，邪气应当侵袭阳明经，第三天应当侵袭少阳经。如果在第二、三天，没有出现阳明证的不恶寒、反恶热、身体热、心烦、口渴、失眠等症状，以及少阳证的寒热往来、胸胁胀满、喜欢呕吐、口苦、耳聋等症状，这表明太阳经的邪气较轻、热邪较微，不会传至阳明经和少阳经。

【集注】程知说：伤寒病第一天在太阳经，第二天在阳明经，第三天在少阳经，第四天在太阴经，第五天在少阴经，第六天在厥阴经，这只是说一般的规律罢了！其中的变证多种多样，有只在一经病而不传变的，有越过某经而传变的，有传一两条经就停止的，有于阳经却随即传入少阴经的，有直接中伤三阴经的，有足经邪热过盛而传至手经的，还有因为用药不当而导致传变的。大致来说，热邪乘经气虚弱时就会传变，如果经气充实就不会受邪，也就不会传变；阳邪强盛就会传变，阴邪强盛大多不会传变。所以经典中说脉象平静为不传变，脉象数急为将要传变。又说：足经从足部向上行至胸腹、头背，主宰着一身的纲领，所以寒邪侵入，就会在其经络上有所表现。而手经只在胸部和手部运行，不能主宰一身的纲领。邪气既然已经侵入足经，必然会传至手经，所以感受风寒较重的人，不仅头项疼痛，肩、背、肘、关节也会疼痛。圣人只提及足经而不提及手经，是因为足经可以涵盖手经，而手经不能涵盖足经，并非邪气不传至手经。五脏六腑十二条经络，气血相互输送，脉络相互连通，怎么会有只传足经而不传手经的呢！又怎么会有只伤足经而不伤手经的呢！虞天民说热邪先伤手经，寒邪先伤足经，其义也可以相互贯通。

程应旄说：伤寒病划分六经，无非是依据病的深浅来确定范围。因为皮肤由太阳经所管辖，所以称为太阳经；肌肉由阳明经所管辖，所以称为阳明经；筋膜由少阳经所管辖，所以称为少阳经。所以华佗说：伤寒病第一天在皮肤，第二天在肌肤，第三天在肌肉，第四天在胸部，第五天在腹部，第六天进入胃腑，这只是就躯壳的层次大概说明病的深浅，而并没有使用太阳、阳明等名称。那么仲景划分太阳、阳明等经，也是为了划定界限，用以区分病症。

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