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辫阳明病脉症并治全篇1－5（第1页）

伤寒，经过催吐或攻下后，病仍不解，出现五、六天甚至多达十几天不大便，每天傍晚时分出现潮热，不怕冷，自言自语如同见到鬼的样子。如果病情严重，作时会神志不清，双手不自觉地循衣摸索床沿，惊恐不安，微微气喘，两眼直视。此时脉象弦的还有生机，脉象涩的则预后不良。如果病情较轻，仅仅出现热、谵语的，用大承气汤主治，若服药一次后大便通畅，就停止后续服药。

【按语】赵嗣真说：《活人书》中讲：弦脉属阳，涩脉属阴。阳病见到阳脉的能够生存，然而在仲景的脉法里，弦脉和涩脉都属阴而不属阳，这难道不令人疑惑吗？如今看本条原文中“脉弦者生”的“弦”字，应当是“滑”字。如果是“弦”字，弦脉是阴盛阳衰的脉象，怎么会有必定生存的道理呢？只有滑脉属阳，才有生机。滑脉表示通畅，涩脉表示闭塞，大凡世间万物的道理，都是通畅则生，闭塞则死。研读上一条“脉象滑且快的，用小承气汤主治，脉象微弱涩滞的，里气虚弱难以治疗”，就更能看出这里的错误。

【注释】伤寒，经过催吐或攻下后，津液已经耗损，而表证仍未解除，邪气因此传入里，五、六天甚至多达十几天不大便，每天傍晚时分出现潮热，不怕冷，这表明表邪已经全部解除，里热逐渐加深，此时仍适宜用大承气汤，荡涤尽剩余的邪气，以保存阴液，疾病自然能够痊愈。如果拖延不及时攻下，就会展到自言自语如同见到鬼的样子。病情严重的，就会神志不清，双手不自觉地循衣摸索床沿，惊恐不安，微微气喘，两眼直视，出现一切阳热亢盛、阴液衰微，孤阳无所依附，神明被扰乱的征象。在这种情况下，只有通过诊脉来判断，脉象滑的表示里实，能够承受攻下之法，尚有生机；脉象涩的表示里虚，难以承受攻下，预后不良。如果病情较轻，仅仅出现潮热、谵语、不大便的症状，而没有前面所说的神志昏乱等严重表现，适宜用大承气汤攻下。若服药一次后大便通畅，就停止后续服药，这是担心用药过度。

【按语】循衣摸床是一种危险的症状。一种情况是阴气尚未衰竭，还有治疗的可能，比如太阳中风，用火劫汗导致病情逆变，出现捻衣摸床，小便通畅的能生存，不通畅的则死亡。另一种情况是阳热至极可以攻下，比如阳明里热形成实证，出现循衣摸床，脉象滑的能生存，脉象涩的则死亡。大致这种症状大多生在汗、催吐、攻下之后，阳气大虚，精神失守。《内经》说：四肢是诸阳之本。阳气虚弱，所以四肢乱动，失去依靠，可以用独参汤救治；出汗多的，用参芪汤；四肢厥冷的，用参附汤治疗。这样治愈的人不在少数，不能一概认为是阳极阴竭。

【集注】喻昌说：这一条讲述的是谵语症状严重的情况。而在严重的情况中，又分为两种，病情急剧的主死亡，病情稍轻的主生存，所以用大承气汤攻下。

程知说：娄全善治疗循衣摸床的病症，常常通过补益的方法使其痊愈，这也是因为患者的脉象和症状显示正气不足。刘守真常常使用承气汤治疗热病，其方法虽然源自仲景，但他对于病症的辨别却没有如此详尽，所以开启了后人用药鲁莽的先例。又说：气喘表示气将要上脱，微微气喘是因为邪气在体内壅实，但又不能畅快地大喘。神志不清、循衣摸床，是心脏将要衰竭；惊恐不安，是肝脏将要衰竭；微微气喘，是肺脏将要衰竭；两眼直视，是肾脏将要衰竭。这就是《内经》所说的三阴三阳、五脏六腑都受到病邪侵袭，营卫气血不能运行，脏腑气机不通畅，所以脉象涩滞的会死亡。

汪琥说：每天傍晚时分出现潮热，是因为腑中实热干燥严重，所以在阳明经气旺盛的时候出现潮热。独语，就是谵语。病人自己说话称为谵语，自言自语如同见到鬼的样子，是阳明腑实导致的妄见妄闻，“剧者”表示病情更加严重。成无己注解道：热邪严重，蒙蔽正气，所以神志不清。循衣摸床，是阳热偏盛，手部躁动不安。惊恐不安，是胃热上冲胸膈，导致心神不宁。而且胃热严重，气上逆就会气喘，两眼直视说明邪气侵犯到脏腑了。所以生死的关键，必须通过脉象来判断。

阳明病，本来就自汗出，医生又用汗之法，病虽然大致好了，但仍稍有烦躁，感觉不舒服，这是因为大便必然干结。这是由于汗太过，津液耗损，胃中干燥，所以导致大便干结。此时应当询问患者每日小便的次数，如果原本每日小便三、四次，现在每日仅两次，就可知大便不久就会排出。因为现在小便次数减少，津液应当会回到胃中，所以知道不久后大便必然会自行排出。

【注释】阳明病，本来就应该自汗出，医生却误将其当作风邪，又用汗之法。病虽然基本痊愈，但仍稍有烦躁，感觉不舒服，这是因为大便必然干结。然而患者没有胀满、疼痛等不适，是因为过度汗导致津液耗损，胃中干燥，所以大便干结，本来就没有宿食。此时就应当询问患者每日小便的次数，如果原本一天小便三、四次，现在一天只小便两次，就可以知道大便不久就会排出。因为小便次数减少，津液就会回到胃中，所以知道不久后大便必然会自行排出，不需要用药。

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【集注】方有执说：水谷进入胃中，其中精微的部分成为津液，粗糙的部分形成渣滓。水谷精微渗出肠胃之外，清的部分成为津液，浊的部分向外形成汗，向下形成小便。所以汗和小便过多，都会损耗津液，因此形成大便的渣滓就会干燥硬结而难以排出。然而，大小便，是水谷分别运行的通道，此通彼就塞，此塞彼就通，小便排出减少，那么津液就会回到胃中，大便必然会湿润而自行排出。

阳明病，自汗出，如果再汗，且小便又自行通利，这是津液在体内枯竭，虽然大便干结，但不可用攻下之法，应当等到患者自己想要解大便时，适宜用蜜煎导法来通便。另外，土瓜根以及猪胆汁，都可以作为导便的方法。

【注释】这一条承接上一条，详细阐述其含义，并说明治疗方法。阳明病，自汗出，或者汗后，小便又自行通利，这是津液在体内枯竭，虽然大便干结，但没有胀满疼痛的痛苦，不可用攻下之法。应当等待津液回到胃中，患者自己想要解大便，当燥屎已经到直肠，难以排出肛门的时候，就用蜜煎导法，润滑肛门，滋润燥屎，引导其顺利排出。或者用土瓜根宣通气机，通利燥屎；或者用猪胆汁清热润燥，都可以作为导便的方法，根据情况选择使用即可。

【集注】成无己说：津液在体内枯竭，肠胃干燥，所以大便干结，这并非是热邪结聚，所以不可攻下，适宜用润药从外部治疗来引导大便排出。

张璐说：凡是多汗导致津液损伤，以及多次经过汗、攻下后病仍不解，或者尺部脉象迟弱，平素元气虚弱的人，应当攻下却不能攻下的情况，都适宜用导便之法。

程应旄说：小便自行通利，说明津液没有回到胃中，津液在体内枯竭导致大便干结，所以患者自己想要解大便，只是苦于无法排出。必须有这种情况出现时，才可以使用外部导便之法，滋润肠道，肠道滋润后，水就会流向湿润之处，津液自然会回到胃中，所以不但大便通畅，而且小便也会从体内正常转化。

蜜煎导方

取蜂蜜七合，将这一味药放入铜器中，用小火煎熬，等到蜂蜜稍微凝结，类似饴糖的状态时，搅拌它，不要让它烧焦。等到可以做成丸的时候，双手搓捻做成栓剂，使栓剂一头尖锐，大小如手指，长约二寸。应当在蜂蜜热的时候赶紧制作，冷了就会变硬。做好后将其插入肛门中，用手紧紧按住，等到想要大便的时候再取出。

《内台方》的做法是用蜂蜜五合，煎至凝结时，加入皂角末五钱，蘸取后搓捻做成栓剂，用猪胆汁或者油润滑肛门后，将栓剂放入。

猪胆汁方

取一个大猪胆，挤出胆汁，加入少许经过炮制的醋，混合后灌入肛门内。大约一顿饭的时间，就会大便，排出宿食和秽恶之物，效果很好。

《内台方》不用醋，把小竹管插入猪胆开口处，留一端用油润滑，插入肛门内，用手挤压猪胆，胆汁就会自行流入肛门内。这个方法使用起来很方便。

土瓜根方（缺）

【按语】土瓜，就是俗称的赤雹。《肘后方》记载治疗大便不通，采集土瓜根，捣烂取汁，用竹筒吹入肛门内。这与上面的猪胆汁方是同样的道理。《内台方》把土瓜根削成栓剂的形状，放入肛门内，这是错误的。因为蜜制的栓剂放入肛门能融化从而润滑大便，而土瓜根不会融化，若削成栓剂使用，恐怕就违背了仲景制方的本意。

伤寒六七天，出现视物模糊不清，眼球转动不灵活，既无明显的表证，也无典型的里证，仅见大便困难，身体微微热，这属于里实之证，应当迅攻下，适宜用大承气汤。

【注释】少阴病，得病两三天，出现口燥咽干，应当迅攻下，适宜用大承气汤。这是因为热势展极为迅，会消灼肾中阴水，使得津液无法上达咽喉，所以不必等到出现典型的可攻下之症，就应迅攻下，通过泻下邪热，来拯救即将枯竭的肾水。若稍有迟缓，肾水就会干涸，阳气必然无所依附，患者会出现躁扰昏冒，如同自焚般而死亡。视物模糊不清，但眼球转动灵活的，属于阴证；眼球转动不灵活的，属于阳症。如今伤寒六七天，出现视物模糊不清，眼球转动不灵活，这是肾水被胃中阳热耗竭。肾水既然不能克制胃火，那么胃火就会上熏于目，致使眼珠朦胧，视物不清，这是热邪内结、神志昏蒙的逐渐展，是危险的征兆。虽然在外没有明显的阳热之证，仅有身体微微热，在内没有腹部胀满疼痛，只是大便困难，这也属于热结里实，所以说“这属于里实之证”。应当迅用大承气汤攻下，泻去阳热，救护阴液，以保全尚未枯竭的肾水。“睛不和”，指的是眼球转动不灵活。

【集注】方有执说：“了了”，如同“了了”，清晰明白的意思。《素问》说：阳明经主肌肉，其经脉夹鼻而行，联络于目。《灵枢》说：足阳明经的正经，向上循行至咽喉，出于口部，再环绕目系，与阳明经会合。又说：足阳明经的筋脉，其分支向上至颈部，夹口部两侧，会合于颧骨，向下结于鼻部，向上与太阳经会合。太阳经为目上睑，阳明经为目下睑。所以从视物模糊不清、眼球转动不灵活，可知是胃家实热。之所以要迅攻下，是因为任脉循行于面部进入目中，督脉向上连系于两眼中央，各条经脉都与目相连，人的精神也贯注于目，所以应当迅攻下。

喻昌说：少阴病有三种急下之法来救护肾水：一是本经肾水枯竭，二是肝木之邪劫夺肾水，三是脾土之邪侵犯肾水。阳明病也有三种急下之法来救护津液：一是出汗过多，津液外泄于体表；二是腹部胀满，津液结聚于体内；三是眼睛视物不清，津液干枯于中。综合两经的攻下之法来观察病情和生理机制，就如同置身于冰壶之中，饮用上池之水，清晰明了。

张锡驹说：阳热之火亢盛至极，阴液之水即将枯竭，所以导致视物模糊不清，眼球转动不灵活。迅攻下，是为了抑制亢盛至极的阳热之火，拯救即将枯竭的阴液之水。

魏荔彤说：阳明病有燥屎应当攻下，胃家实证应当攻下，都已详细考察其脉象和症状。然而还有一种情况，表里都没有其他明显症状，仅从阳明胃经所表现出的细微迹象，来体察病情。比如伤寒六七天，太阳经证已罢，阳明经证已成，患者眼睛昏暗模糊，如同隔着云雾般视物不清，这种症状就叫做“睛不和”。阳明热盛，沿着经络表现出昏蒙的征象，导致眼睛失去光泽，这表明内热炽盛而形成里实，其病机已经显现，再加上大便干结困难，身体微微热，那么胃家实热就已确凿无疑，所以说“这属于里实之症”，应当迅攻下，适宜用大承气汤。

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