【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫不可汗病脉症篇

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辫不可汗病脉症篇（第1页）

脉象濡软且虚弱，虚弱之象反而在关部，濡软之象反而在浮取，微象出现在寸部，涩象出现在尺部。脉微表示阳气不足，脉涩表示血虚。阳气反而微弱，出现类似中风的汗出症状，却反而烦躁不安；脉涩表明血虚，会出现厥冷且畏寒。阳气微弱时汗，会烦躁得无法入眠。

【注释】浮取无力的是濡脉，沉取无力的是弱脉。浮、中、沉三部都无力，似有似无的是微脉。脉来滞涩不流利的是涩脉。“巅”指浮取，“上”指寸部，“下”指尺部。脉濡而弱，意思是关部脉象浮濡沉弱，寸脉微，尺脉涩。阳气虚弱则寸脉微，血虚则尺脉涩。这是阳虚血少，不可汗的脉象。阳虚会出现汗出恶寒，血虚会有心烦热。这是阳虚血少，不可汗的症状。如果误将此当作太阳中风而汗，必然导致阴阳失调而两虚，就会反而烦躁不眠，厥冷且畏寒。

脉象濡软且虚弱，虚弱之象反而在关部，濡软之象反而在浮取，弦象出现在寸部，微象出现在尺部。弦脉主阳气运行异常，微脉主阴寒内盛，这是上实下虚之象，病人想要温暖，这种微弦之象属于虚证，不可汗，汗就会寒战，且不能自行恢复。

【注释】这里说的是关部脉象浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微。弦脉是少阳热邪的脉象，微脉是少阴寒邪的脉象，所以说是上实下虚。然而微脉和弦脉同时出现时，虚实难以确定，只有观察到病人想要温暖，可知不是表证恶寒，而是里虚寒，所以不可汗。如果误汗，就会使阴寒更盛而出现寒战，阳气更衰而不能自行恢复。

各种脉象呈现数动且微弱的，不可汗；汗就会导致大便困难，腹中干燥，胃燥而心烦。其表现看似与某种病症相似，但根源却不同。

【注释】一般各种病症出现数动脉象，这是邪气有余的脉象，可汗，但如果按之微弱，这是外表看似实证而内里实际是虚证，不可汗。若误汗，损伤津液，就会导致腹中干燥，大便困难，胃燥而心烦。其症状与胃实热结的阳明证相似，但究其根源，实际上是因为对虚证汗，导致津液干枯虚燥的阳明症。所以说其表现看似相似，但根源不同。

【集注】程知说：动数脉象表示有热，微弱脉象表示正虚，汗会扰动津液，导致大便困难、腹中干燥、胃燥而心烦。这与阳明里热之症，虽然症状相似，但根源有虚实的不同。

张志聪说：数动是阳脉，微弱是阴脉。各种脉象出现动数微弱的情况，意思是左右三部，有的出现动数脉象但按之微弱，都不可汗。汗会导致津液内竭，所以大便困难；水气外泄，所以腹中干燥；火热上蒸，所以胃燥而心烦。症状相似是指汗后出现的燥热症状相同。根源不同是指动数脉象属阳，微弱脉象属阴，有阴阳、虚实之分。

出现厥冷，脉象紧，不可汗；汗就会声音紊乱、咽喉嘶哑，舌体萎软，声音低微不能言语。

【注释】可汗的脉象，必然是阴阳俱紧，现在厥冷且脉紧，这是少阴经的紧脉，不是太阳经的紧脉。如果汗，就会损伤少阴经气，从而出现声音紊乱、咽喉嘶哑、舌体萎软、声音低微不能言语等症状。

【集注】成无己说：厥冷且脉紧，是少阴伤寒。治法应当温里，反而汗，就会损伤少阴经气。其脉不能入肺中，沿喉咙挟舌本，所以声音紊乱、咽喉嘶哑、舌体萎软、声音低微，言语声不能提高。

魏荔彤说：此段从厥证讨论脉象，可知阳虚禁止汗，进而明确各种误汗的危害。厥证有冷厥、热厥、蛔厥、寒热相胜之厥等。只要见到紧脉，无论何种厥症，病都在阴分。若汗反攻其阳，则气散血竭。舌根与肾相关，声音出于肺，声音紊乱、咽喉嘶哑，表明肺气欲绝。舌体萎软，就是舌不能正常活动。声音低微不能言语，是正气不振。这些都是因为汗，耗散了肾肺两脏的真气。

脐右侧有动气，不可汗，汗就会鼻出血、口渴，心中极度烦躁，饮水就会呕吐。脐左侧有动气，不可汗，汗就会头晕，汗出不止，筋肉跳动。脐上方有动气，不可汗，汗就会气上冲，直达心的部位。脐下方有动气，不可汗，汗就会无汗，心中十分烦躁，骨节疼痛，头目眩晕，畏寒，进食就会呕吐，食物难以下咽。

【注释】动气，是指气跳动时有筑筑的感觉。脐的上下左右，对应着四脏的位置。四脏之气，因不安于本位所以跳动。这是因为平素被外邪占据，本脏之气已经失去守持，此时全靠中州胃气主持，即便有表邪，也不可汗，否则恐怕胃中的气液都会受损，本脏失去滋养，那么克制本脏的邪气就会一同病。脐右侧有动气，表明肺气失于治理，心也不能正常挥功能。如果误汗，心气就会更热，血脉沸腾，所以鼻出血、口渴、心中烦躁；肺失于治节，不能通调水道，所以饮水就会呕吐。脐左侧有动气，表明肝气失于治理，肺也不能正常挥功能。如果误汗，肝虚不能上升，所以头晕；如果汗出不止，津液不能滋养筋肉，所以筋肉跳动。脐上方有动气，表明心气失于治理，肾也不能正常挥功能。如果误汗，心气虚，所以肾气上冲，直达心的部位。脐下方有动气，表明肾气失于治理，脾也不能正常挥功能。如果误汗，肾水虚竭，所以骨节疼痛、畏寒无汗，心烦头晕；脾土过于干燥，不能正常运化，所以进食就会呕吐，食物难以下咽。

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【集注】程知说：这里说的是有动气不可汗。因为正气内虚，脏气失于治理，所以气跳动。动气表明里虚，所以不可汗。

程应旄说：脏气不安于本位，所以跳动。原本就有邪气占据，本脏之气反而处于依附之间，最容易脱离经脉，所依靠的能使其稳定的，全是胃气。汗会使胃气虚弱，那么四脏失去滋养，反而被邪气攻击，各自出现脱离经脉的表现，病症虽然因上下左右位置不同而有差异，但都是因为失去了建中（温补脾胃）的意义。

咽喉闭塞，不可汗；汗就会吐血，气息微弱欲绝，手足厥冷，想要蜷缩而卧，不能自行温暖。

【注释】少阴经的经脉，沿着喉咙连于舌根，咽喉闭塞，表明少阴之气不能向上通达。如果强行少阴经的汗，阳气微弱不能作汗，必然扰动血脉，所以吐血，气息微弱欲绝，蜷缩而卧，手足厥冷，不能自行温暖。

【集注】程知说：咽喉闭塞，不可汗，因为阴邪强盛，强行汗，必然扰动血脉。至于吐血、气息微弱欲绝，就连肾中的微弱阳气也不能保存，所以手足厥冷，想要蜷缩而卧，不能自行温暖。下厥上竭，蜷缩而卧、手足厥冷，在少阴病中都是危险的症状。

程应旄说：汗的方剂属阳，用于阴经就会导致逆症。咽喉闭塞，是因为少阴经津液不足，肾气不能向上通达。少阴经的汗，就会导致下厥上竭，所以出现这些症状。

咳嗽剧烈，频繁吐出涎沫，咽喉必然干燥，小便不利，心中饥饿烦闷，按时作，其症状类似疟疾，有寒无热，因体虚而寒战。咳嗽时汗，就会蜷缩身体，苦于胸腹胀满，腹中又坚实。

【注释】咳嗽剧烈，就是咳嗽得很厉害。频繁吐出涎沫，表明肺脏受伤，津液耗损。所以咽喉干燥、小便不利，心中饥饿烦闷。“时”指一个时辰，即按时作。其症状类似疟疾，有寒无热，是因为中焦虚弱而寒战。如果误以为是外感寒邪的咳嗽而汗，那么肺气已经虚弱，卫阳又丧失，阳气两伤，不能温煦中下焦，阴气凝聚于内外，就会蜷缩身体，苦于胸腹胀满，腹中又坚实。

【集注】程知说：此条承接上文，说濡弱弦微的脉象，如果伴有咳嗽，病情就严重，且不可汗。咳嗽就会频繁吐出涎沫，咽喉必然干燥，小便必然不利；膈中阳虚，必然心中饥饿烦闷。卫气一昼夜运行五十周于全身，阳虚不能自卫，所以按时寒战类似疟疾，只有寒没有热。此时汗，阳气就会更虚，阴寒就会更盛，必然蜷缩身体，苦于胸腹胀满，腹中变得坚实。

咳嗽且小便通畅，如果小便失禁，不可汗，汗出就会四肢厥冷。

【注释】咳嗽多为水饮病，小便应该不利，如果小便通畅，可知没有水饮。现在咳嗽且小便失禁，这不但表明没有水饮，而且是下焦阳虚，膀胱不能固摄的咳嗽。所以不可汗，汗出就会使阳气更衰，四肢厥冷。

【集注】程知说：《内经》说肾咳不愈，膀胱受邪，膀胱咳的症状是咳嗽且遗尿，所以咳嗽且小便通畅、小便失禁，是肾中阳虚。汗就会使阳气更虚，所以四肢厥冷。

各种误汗的情况，病情轻微的难以痊愈；病情严重的会言语错乱，头目眩晕，甚至死亡，生命难以保全。

【注释】不应当汗而汗，应当汗但汗过度，都会导致逆证，所以称为“诸逆”。汗导致逆症的疾病，病情轻微的难以痊愈，病情严重的就会死亡。严重的情况，是指阳气虚脱出现幻觉而言语错乱，阴液虚脱导致目盲而头目眩晕。

【集注】程应旄说：各种逆症大多属于少阴病，阴寒极盛。汗会再次损耗阳气，虽然病情有轻重不同，但都关乎生死，由此可知阳气是人生命的根本。

患伤寒头痛，有轻微热，症状类似中风，常常微微出汗，自行呕吐，此时攻下会使心烦加重，心中懊恼像饥饿一样；汗会导致痉病，身体强直难以屈伸；用火熏蒸会导致黄，小便不通；艾灸会引咳嗽吐痰。

【注释】头痛，有轻微热，汗出且呕吐，症状类似中风，应当用桂枝汤解肌。如果攻下，严重的会变成结胸、心下痞硬，轻的会使心中更加烦闷、懊恼像饥饿一样。不用桂枝汤解肌，而用麻黄汤汗，表虚风邪侵入就会导致痉病，所以身体强直难以屈伸。或者用火熏蒸取汗，就会小便不通，热与湿邪相合而黄。艾灸会使火邪伤肺，所以咳嗽吐痰不止。

【集注】成无己说：如果反而攻下，邪热乘虚流入胸中导致虚烦，心中懊恼像饥饿一样。如果汗就会使表虚，热邪归于经络，热盛生风，所以身体强直而成为痉病。如果用火熏蒸，火与热相合，耗伤津液，所以小便不利而黄。肺厌恶火，艾灸会使火热伤肺，必然引咳嗽吐痰。

高士宗说：汗、攻下、火熏，治疗方法不同，但损伤正气是一样的，所以列举攻下、火熏与汗一同论述。

魏荔彤说：这表明虽然有表证应该汗，但也应当详细审察禁忌。类似中风的头痛，轻微热，这是桂枝汤的适应证，呕吐则表明仍然有水饮内停。误攻下会使心烦加重，懊恼像饥饿一样，那么可知未攻下时就已经心烦，只是此时更严重罢了。如果再误汗，表虚风邪侵入，所以身体强直难以屈伸，火熏逼汗，热邪入里，所以小便不通。因为小便通畅不会出现黄疸，出现黄疸表明小便被湿邪阻滞、被热邪耗伤。艾灸会使热邪上冲，所以咳嗽吐出脓血。

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