【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫少阴病脉症并治全篇1

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辫少阴病脉症并治全篇1－4（第1页）

病人身体高热，却反而想要添加衣物，这是热在体表，寒在骨髓；身体寒冷，却反而不想靠近衣物，这是寒在体表，热在骨髓。

【注释】身体部位为表，脏腑为里，这是按照内外来区分表里。皮肤为表，骨髓为里；六腑为表，五脏为里，这是按照身体部位的深浅、脏腑的阴阳属性来区分表里。“病人”，指已经患病的人。“身大热”，是说全身内外都热，这是三阳经的病症表现。反而想要靠近衣物，这是假热，热虽然在皮肤浅表之处，但真正的寒实则在骨髓深处，这是阴寒极盛导致的类似阳证的情况。“身大寒”，是说全身内外都寒冷，这是三阴经的病症表现。反而不想靠近衣物，这是假寒，寒虽然在皮肤浅表之处，但真正的热实则在骨髓深处，这是阳热极盛导致的类似阴证的情况。

【按语】这是通过病人的喜好和欲望，来推测其寒热的真假，从而确定阴阳病症。应当与少阴病、厥阴病论述中表热里寒、里热表寒、脉象滑而手足厥冷、恶寒却不想靠近衣物、口燥咽干等条文相互参照学习。

【集注】成无己说：皮肤代表浅的部位，骨髓代表深的部位；皮肤代表外在，骨髓代表内在。身体热却想要靠近衣物，是表热里寒；身体寒冷却不想靠近衣物，是表寒里热。大致来说，表热里寒，脉象必定沉迟；里热表寒，脉象必定滑数，必须仔细辨别。

郑重光说：皮肤，是骨髓之外相对浮浅的部位；骨髓，是皮肤之内相对深沉的部位。想要靠近衣物，是借助外在的温暖来抵御内在的寒冷，这是真正的寒症；身体接触衣物就感到不适，不在于衣物的厚薄，这是假寒症。不观察病人的喜好和欲望，怎么能推测出真寒、真热从而确定疾病的标本呢？

少阴病，出现下利，粪便清稀夹杂未消化的谷物，里有寒邪而体表有热，手足厥冷，脉象微弱几乎摸不到，身体反而不怕冷，病人面色红，或者伴有腹痛，或者干呕，或者咽痛，或者下利停止但脉象仍不出现，这种情况用通脉四逆汤治疗。

【注释】少阴经对应肾，肾的卦象类似坎卦。一阳陷于二阴之中，如果二阴过盛，那么一阳必定衰弱，阴邪就得以侵入体内，孤阳因此而向外浮越。下利清谷，手足厥冷，脉象微弱几乎摸不到，这是里阴极其强盛的表现。身体反而不怕冷，面色反而红，体表反而热，这是阳气被格拒于外。所以即便有腹痛、干呕、咽痛等症状，也应当仿照白通汤的方法，在四逆汤中加入葱白，以消除阴寒，恢复阳气。

【集注】程应旄说：热因寒邪格拒，无论腹痛、干呕、咽痛，都是下利过程中阳气被格拒的症状，即使下利停止，但脉象仍然像之前那样微弱欲绝不出现，也不能认为里寒已经消退，就随意治疗其外在的热象。必须遵循四逆汤的用药原则，在下部消除阴寒之邪，只需加入葱白，在下焦宣通阳气，使阳气通畅，脉象也就会出现，这才是真正的痊愈。

林澜说：“格”，就是拒格的意思。也叫做“隔阳”，即阴阳相互隔离。又叫做“戴阳”，阳气浮越于上，如同戴在头上。真寒之邪进入体内，阴气没有不旺盛的，然而其严重程度，不过是阳气越微弱，阴气就越旺盛罢了！

通脉四逆汤方

甘草（炙，二两）、干姜（三两，体质强壮的人可用四两）、附子（生用，去皮，切成八片，大的一枚）。

将以上三味药，加入三升水，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服，服药后脉象随即出现的，病就会痊愈。

面色红的，加葱白九根。

腹中疼痛的，去掉葱白，加芍药二两。

呕吐的，加生姜二两。

咽痛的，去掉芍药，加桔梗一两。

下利停止但脉象不出的，去掉桔梗，加人参二两。

病症都与方剂的适应证相符的，才服用此药。

【方解】在《伤寒论》中，扶助阳气、抑制阴寒的方剂，若中焦有寒，阳气微弱不能向外通达，以四逆汤为主方；若内外都寒，阳气虚弱严重，以附子为主药；若阴寒在下焦强盛，将阳气格拒于上，以白通汤为主方；若阴寒在体内强盛，将阳气格拒于外，以通脉四逆汤为主方。由此可知，四逆汤是推动阳气运行的，附子是温补阳气的，白通汤是宣通上下阳气的，通脉四逆汤是通达内外阳气的。现在脉象微弱欲绝，里寒外热，这是肾中阴寒强盛，将阳气格拒于外，所以用通脉四逆汤主治。加倍使用干姜，加入甘草，辅助附子，改名为通脉四逆汤，是因为它能够极大地强壮元阳，主持内外，使外越的阳气回归体内。此时人体的阴阳之气已经分离，死亡就在顷刻之间，如果以药性柔缓的甘草为君药，怎么能迅召回外越的阳气呢，所以改用干姜。然而必须加入与干姜等量的甘草，是担心阳气涣散之余，干姜、附子的药力过猛，不能安养元气，这就是所谓有节制的用药方法。如果面色红，加葱白以通格拒于上的阳气。腹痛的，加芍药以调和在里的阴气。呕吐的，加生姜以止呕。咽痛的，加桔梗以利咽。下利停止但脉象不出、气短的，都加倍使用人参，以生元气，恢复脉象。

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少阴病，出现呕吐、下利，手足不出现逆冷，反而热的，不会死亡。如果脉象摸不到，可艾灸少阴经穴位七壮。

【注释】少阴病出现呕吐、下利，按照常理应当手足逆冷，现在手足不逆冷，反而热，这表明阳气尚未衰弱，所以说不会死亡。如果脉象摸不到，即便有体表热的症状，也恐怕是假热，必须防备阳气虚脱，应当赶紧艾灸少阴经穴位，迅使阳气通畅，那么脉象就可能恢复。

【集注】程知说：前一条用通脉四逆汤治疗的情况，是里寒外热，手足逆冷，而且脉象摸不到。这一条使用艾灸的方法，是里寒外热，手足不逆冷，但脉象摸不到。少阴经的动脉，在足内踝处。

喻昌说：前一条出现背恶寒的症状，艾灸之后使用附子汤，是因为阴寒在体内凝聚，不是一次艾灸就能战胜的。这一条手足反而热，只是阴在体内、阳在体表，所以只需艾灸本经穴位，引导阳气向内入里，不必再使用温热药物。

汪琥说：经典记载，肾经的原穴出于太溪，艾灸少阴经七壮，应当艾灸太溪穴。该穴位在足内踝后、跟骨动脉的凹陷处。

少阴病，出现呕吐、下利，手足逆冷，烦躁得想要寻死，用吴茱萸汤治疗。

【注释】虽然称作少阴病，却用治疗厥阴病的药物，这是因为少阴经与厥阴经经常同时病，症状相似但病情本质不同，治疗方法也有区别。少阴经有呕吐、下利的症状，厥阴经也有呕吐、下利；少阴经有手足厥逆，厥阴经也有手足厥逆；少阴经有烦躁，厥阴经也有烦躁，这是合病时症状相同的情况。然而，少阴经的厥逆有轻有重，厥阴经的厥逆有寒厥与热厥之分；少阴经的烦躁多表现为躁扰不宁，厥阴经的烦躁多表现为心中烦闷。大概少阴经的病症，多是阴寒太盛将阳气格拒于外，所以用四逆汤中的干姜、附子，驱逐阴寒以恢复阳气；厥阴经的病症，多是阴寒太盛郁遏阳气，所以用吴茱萸的辛烈之性，迅驱散阴寒以通阳气，这就是病情本质不同而治疗方法有别的原因。现在呕吐但没有吐出蛔虫，手足厥冷，所以以少阴病来命名。大概厥冷不过肘膝关节，且多烦闷而躁扰得想要寻死，所以属于厥阴病的主治范畴。因此不用四逆汤，而用吴茱萸汤。

【集注】程知说：呕吐、下利，表明阴邪在体内，向上侵犯脾胃；手足厥冷，是阳气不能温煦四肢；烦躁不安，是阴寒极盛，导致阳气暴露、扰动不宁，病情到了这种程度，几乎十分危险。如果不用吴茱萸的辛温之性，就无法降逆上冲的阴气；如果不用人参、生姜、大枣的甘温之性，就无法培补中焦脾胃以制约肾中寒邪。躁烦与烦躁也有区别，躁是阴躁，烦是阳烦。躁烦，是说从躁扰进而烦闷，表明阴邪已经向外逼迫；烦躁，是说从烦闷进而躁扰，表明阳气还在与阴邪抗争。其中轻重、深浅的区别，学习者应当详细审察。

程应旄说：温法原本是为阴寒病症而设，所以真寒证大多伴有假热症状，凡是阴盛格阳、阴证似阳等情况，都是少阴病容易迷惑人的地方，必须从假象中找出真象，才不会被其牵制。比如呕吐、下利且出现厥冷，这是胃阳衰弱而肾中阴寒之气并入脾胃。谁不知道这是寒证呢，然而反而出现烦躁得想要寻死的症状来迷惑人，这都是阳气被阴寒之气拒阻而无处容身，所以才出现这种表现。吴茱萸汤借助木气（肝属木）来增强火势（心属火，火生土），从而使脾胃得到温煦，肾中寒水之气得以退却。

吴茱萸汤方

吴茱萸（一升）人参（三两）生姜（一两）大枣（十二枚）

以上四味药，加入七升水，煎煮至剩下二升药液，每次温服七合，一天服用三次。

【集解】罗天益说：仲景的治疗方法，对于少阴病注重稳固元阳，对于厥阴病则注重稳固生气。厥阴属肝木，虽然处于两阴交尽的位置，但一阳的真气实际上从其中生。一旦这种生气虚弱，那么三阴的浊气就会直接向上逼迫中焦和上焦，不仅厥阴经本身的各种症状都会出现，还会使阳明经的健运功能失职，进而导致少阴经的真阳浮露，出现呕吐、下利、手足厥逆、烦躁得想要寻死、进食就想呕吐等种种病症。吴茱萸禀受东方震卦之气，味辛苦，性大热，能够疏达木气的郁结，直接进入厥阴经，降泄阴寒强盛的浊气，所以用它作为君药；人参秉持中和的正气，味甘性温，具有大补的功效，能够接续先天真气，挽回生命，提升将要垂绝的生气，所以用它作为臣药；再佐以生姜和大枣，调和胃气并使药力通达四肢。这样就如同与震卦的神灵协同挥作用，使木气和土气互不伤害，一阳的奇妙作用得以形成，而三阴之间，就都充满了生生不息的阳气。这样的话，各种病症还有不消退的吗？

方有执说：呕吐会损伤阳气，下利会损耗阴气。手足厥冷是因为阴气受损而逆乱，烦躁是因为阳气受伤而紊乱。吴茱萸味辛性温，能够散寒暖胃并止呕；人参味甘性温，能够补益阳气、固护根本并补中焦；大枣有助于调养脾胃；生姜是治疗呕吐的圣药。所以这四味药，是温中降逆所必需的。

少阴病，出现呕吐、下利、躁扰烦闷，四肢逆冷的，是死症。

【注释】这一条承接上一条，相互阐明其含义，以区别疾病可治与不可治的情况。这一条的呕吐、下利、烦躁、厥逆等症状，都与上一条相同，但上一条用吴茱萸汤治疗，这一条却说为死症不可治，这是为什么呢？大概因为少阴经的烦躁，多是躁扰而少烦闷，躁扰属于阴象；厥阴经的烦躁，多是烦闷而少躁扰，烦闷属于阳象。厥阴经的手足厥冷，不过肘膝关节，说明微弱的阳气尚未断绝，所以可治；少阴经的四肢逆冷，不能恢复温暖，表明只有阴寒而阳气不能运化，所以说是死症。

【集注】程应旄说：从呕吐、下利进而展到躁扰烦闷，可知阴阳已经分离脱失而出现扰乱。再加上四肢逆冷，说明阳气已经断绝，不死还会怎样呢？如果早知道温中散寒，怎么会到这种地步呢？

张璐说：这一条与上一条没有不同，为什么上一条可治，而这一条不可治呢？必定是已经使用了温中散寒的方法但没有治愈，反而加重了躁扰烦闷，所以才判断为死症。

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