【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫少阴病脉症并治全篇1

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辫少阴病脉症并治全篇1－2（第1页）

少阴病初起，患者在一两天内，口中感觉正常，没有燥热或口渴，但背部却有恶寒的感觉，应当采用灸法治疗，并以附子汤为主方。

【注释】背恶寒这一症状，既可以出现在阳证，也可以出现在阴证。例如阳明病患者如果没有高热，但出现口燥、口渴、心烦，同时背部微微恶寒，这就是白虎加人参汤症。现在少阴病患者表现为只想睡觉，病程在两三天内，口中感觉正常，没有燥热，但背部却有恶寒，这是少阴阳虚所致的背恶寒，而不是阳明病那种因热邪蒸腾引起的背恶寒。因此，应当采用灸法，并以附子汤为主方，以助阳消阴。口燥和口和，是辨别阳明病和少阴病的关键特征。

【集注】程知说：少阴病初起时，患者口中感觉正常，没有口渴、口燥，说明体内没有热邪。《内经》说：“背为阳。”如果背部恶寒，说明阳气虚弱，阴寒偏盛，寒邪的严重程度可以由此判断。如果是风寒在表，患者会全身恶寒，而不仅仅是背部。采用灸法可以助阳消阴，同时用附子汤温经散寒。《伤寒论》中提到，伤寒患者如果没有高热，但口燥、口渴、心烦，同时背部微微恶寒，应当用白虎加人参汤治疗。这是由于阳热内陷、阴虚所致的恶寒，与少阴病的阴寒盛的情况完全不同。阳热内陷时，患者会出现口燥、心烦；而阴寒盛时，阴寒不能消耗津液，所以口中感觉正常。

张璐说：太阳表气极度虚弱时，邪气乘虚而入，侵犯少阴。因此，患者在一两天内，虽然背部恶寒，但没有热。这是阴阳两虚的表现，与“两感”证不同。“两感”证表里皆有热邪，还可以采用汗或攻里的方法治疗；而少阴病则是内外皆属虚寒，没有邪热可以攻击。此时只能温经补阳，温补阳气的不足，并通过灸关元穴来辅助治疗。虽然这种症状看似比热、脉沉的病情稍轻，但实际上更为危急。

汪琥说：张仲景在这段论述中没有明确指出应当灸哪个穴位。常器之认为应当灸膈俞穴和关元穴，位于背部第三行。郭雍认为这里可能有误，应当是灸膈俞穴和关元穴。膈俞穴位于背部第二行。按理说，常器之所说的第三行穴位应当是膈关穴，而不是膈俞穴。《图经》记载：膈关穴位于第七椎下，两侧各三寸的凹陷处，正坐取穴，是足太阳经的气血所之处，专门用于治疗背恶寒、脊柱僵硬、俯仰困难等症状，可以灸五壮。少阴病的寒邪多由太阳经传入，因此应当灸这些穴位。关元穴位于腹部正中线，脐下三寸处，是足三阴经和任脉的交会穴，可以灸百壮。常器之所说的灸膈关穴，是为了温煦体表以驱散外邪；灸关元穴，则是为了温煦体内以助元气。

少阴病，患者出现身体疼痛，手足冷，骨节疼痛，脉象沉的，应当用附子汤来治疗。

【注释】这段内容是承接上一条，详细列举症状，通过对比来阐述病机和治疗方法。身体疼痛是一个表里都可能出现的症状。比如太阳病，脉象浮，热，恶寒，身体疼痛，手足热，骨节疼痛，这是表寒的表现，应当用麻黄汤来汗解表，驱散寒邪。而少阴病则是脉象沉，没有热，恶寒，身体疼痛，手足冷，骨节疼痛，这是里寒的表现，所以需要用附子汤来温阳散寒。

【集注】方有执说：少阴对应肾，肾主骨，寒邪侵犯就会导致疼痛。

程应旄说：身体疼痛、手足冷、骨节疼痛，这些症状在太阳伤寒中也会出现。但通过脉象沉可以判断，这是阴寒过重、寒邪凝滞所致，是里阴过盛、表阳不足的表现，因此用附子汤来治疗。

附子汤方

附子（去皮，生破八片，二枚）茯苓（三两）人参（二两）白术（四两）芍药（三两）

将上述五味药物，用水八升煮取，煎至剩下三升，去掉药渣后，温服一升，每日分三次服用。

【方解】少阴是寒水之脏，所以寒邪伤人严重时，大多会侵犯少阴。因此，少阴病中死亡率较高。方中用两枚附子做主药，是因为附子药力强，而且重任在身。附子生用，一方面可以增强阳气，另一方面可以驱散身体内外的寒气，这样身体的疼痛自然会缓解，恶寒也会消除，手足也会变得温暖。用人参作为辅药，是为了巩固人体的元气，让五脏六腑有根基，十二经脉有来源，脉象自然不会沉细，骨节疼痛也能缓解。再用白术来补益脾胃，芍药来调和肝木，茯苓来利水。利水后，阳气自然旺盛，阳气旺盛了，阴寒就会消散。肝木调和，脾胃安和，水气得到制约，人体的生化功能就能恢复正常，这确实是一个万全的治疗方法。如果有人因为害怕不敢使用这个方子，从而耽误了治疗，实在是非常可惜的。

少阴病，如果脉象沉，应当迅采用温法治疗，适宜用四逆汤。

少阴病，脉象沉，患者朦胧迷糊想睡觉，如果没有热、口燥的症状，说明寒邪已经侵入脏腑，不需要犹豫，应该立即用四逆汤来温阳祛寒，帮助阳气恢复。

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【集注】吴人驹说：脉沉需要辨别是虚还是实，还要看病时间是短还是长。如果病时间长，且脉沉而实，就需要另外讨论治疗方法。

四逆汤方

甘草（炙，二两）干姜（一两半）附子（生用，去皮，破八片，一枚）

将上述三种药物，用水三升煎煮，煎至剩下约一升二合，去掉药渣，分两次温服。体质强壮的人可以用一枚较大的附子，干姜用三两。

【方解】四逆汤的名称来源于其主要治疗少阴经的内外皆寒，导致四肢厥冷（手脚冰凉）的症状。方中以甘草为君药，其甘温的性质可以温养阳气；干姜和附子作为臣药，辛温的特性可以助阳驱寒。甘草与干姜、附子配合，能够鼓舞肾阳，温暖中焦的寒气，起到温煦脾胃的作用；而干姜和附子在甘草的调和下，可以通达关节，温暖四肢，挥驱散阴寒、回阳救逆的作用。当肾阳得以振奋，阴寒消散后，阳气自然向外输送，脉象会恢复正常，手脚也会变得温暖。

【集解】汪琥说：少阴病的脉象本应微细，患者只想睡觉。如果轻按脉象感觉不到，重按脉象又几乎消失，甚至沉伏不见，这说明寒邪已经深入体内，快要侵入脏腑，此时必须紧急温阳。如果稍有延误，患者可能会出现恶寒、蜷缩、呕吐、腹泻、烦躁不安、无法入睡、手脚冰冷、脉象消失等症状，各种预示死亡的症状很快就会出现。在这种情况下，四逆汤的使用还能延迟吗？

少阴病，出现下利（腹泻）的，用白通汤主治。

【注】少阴病患者表现为朦胧迷糊昏昏欲睡，脉象微细，已经是阳气被阴寒困阻的情况了。如果再加上下利，恐怕会导致阴气极度下陷，阳气也随之脱失。因此，方中用葱白作为主药，以大力通畅阳气并使其上升；再用干姜、附子作为辅药，以快驱散阴寒并缓解其下陷之势，这样未脱失的阳气就能恢复了。

【集注】方有执说：少阴病出现下利，不仅在经络，也在脏腑，是由于脏寒过重、阴寒过盛所致。用干姜、附子治疗，是为了驱散阴寒，寒气自然就会消散。使用葱白并命名为白通汤，是因为通畅阳气后，阴寒自然会消退。

程知说：这里讲的是下利需要通畅阳气。少阴病是指有脉象微细、昏昏沉沉只想睡觉的症状。少阴病出现下利，是阴寒极盛的表现，担心会导致格阳（阳气被排斥在外）。因此用干姜、附子来消散阴寒，葱白来提升阳气。“通”字的意思，一方面通过温里使阳气得以进入，另一方面通过散使阴寒容易消散。

汪琥说：肾虚无火，不能主水，所以少阴病出现下利，用白通汤是为了温里散寒。

白通汤方

葱白（四茎）干姜（一两）附子（生，去皮，破八片，一枚）

上述三味药，加入三升水，煮至剩下一升，去掉药渣，分两次温服。

【集解】汪琥说：这个方剂与四逆汤类似，唯独去掉了甘草。大概是为了快驱散寒邪，取用药物辛烈的特性，使其迅挥作用，直达下焦，所以不希望用甘缓的甘草来缓和药力。而且这个方剂尤其注重葱白的使用，少阴经属阴，自然界的寒气也属阴，两种阴邪相合而偏重于导致下利，这样就会使阳气与阴邪隔绝不通。干姜、附子的药力，虽然能够补益阳气，但不能确保真阳之气必然进入阴分之中。唯有葱白味辛，能够通阳气，使阴分得到阳气，下利才有可能痊愈。大概大辛、大热的药物，不过是借助它们来补益人体阳气，但如果没有药物来疏通，使真阳之气融会贯通，又怎么能达到治疗效果呢？

少阴病，出现下利且脉象微细的，应当用白通汤治疗。如果服药后下利不止，反而出现四肢厥冷、脉象消失，同时还伴有干呕和心烦的，应当用白通加猪胆汁汤主治。服药后，如果脉象突然暴出，是死症；如果脉象细微但逐渐恢复的，可以存活。

【注释】这是承接上文进一步详细说明脉象变化，以明确病情加重的意义。少阴病出现下利且脉象微细的，用白通汤治疗后，下利应当停止。但现在不仅下利不止，反而出现四肢厥冷、脉象消失，同时还伴有干呕和心烦的症状，这是阴寒过盛，阳气欲脱的表现。如果单纯用热药治疗寒证，由于寒邪过重，药物反而会被排斥在外，无法吸收。因此在白通汤中加入人尿、猪胆汁这样的阴性药物，以引导阳药进入阴分。《内经》说：“逆者从之”，就是这个道理。所谓“无脉”，是指脉象几乎消失。服药后再次诊脉，如果脉象突然暴出，就像蜡烛将熄时的火焰突然高起，这是死症。如果脉象逐渐细微地恢复，说明真阳正在逐渐回归，患者可以存活。因此，上文提到一旦出现下利，就立即用白通汤治疗，是一种很好的方法。

【集注】程知说：这是讲阴寒过盛导致阳气被格拒在外，需要用猪胆汁来通达阴分的方法。原本用白通汤治疗，阳气应当能够恢复。但现在不仅下利不止，反而出现四肢厥冷、脉象消失，说明阴邪更加肆无忌惮。干呕和心烦，说明阳药停留在膈肌以上，无法进入阴分。这并不是药物不能战胜病邪，而是缺乏引导药物进入阴分的力量。加入人尿、猪胆汁这样的阴寒药物，就可以引导干姜、附子的温性，进入被格拒的寒邪之中，从而调和逆气。这是《内经》中“从治”的方法。

程应旄说：脉象突然暴出是死症，说明无根的阳气突然外泄。脉象细微但逐渐恢复是可生的，说明阳气逐渐与阴气相交，阴气开始接受阳气。

白通加猪胆汁汤方

葱白（四茎）干姜（一两）附子（生，去皮，破八片，一枚）人尿（五合）猪胆汁（一合）

将上述三味药物，用水三升煎煮，煎至剩下约一升，去掉药渣，加入猪胆汁和人尿，搅拌均匀后，分两次温服。如果没有猪胆汁，也可以使用。

【方解】这个方子是在白通汤的基础上加入人尿和猪胆汁。加入人尿和猪胆汁的原因是利用它们的阴寒性质来引导阳药进入阴分。药物下咽后，其寒凉性质带动阳药进入阴分，随后挥温热的药性。通过这种方式，既能避免寒热药性相互抵触，又能调和阴阳，使上下阴阳得以贯通。

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