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辫阳明病脉症并治全篇1－8（第1页）

阳明病，出现下身出血、胡言乱语的症状，这是热邪侵入血室。如果只是头部出汗，应当针刺期门穴，根据实证的情况进行泻法，当全身微微出汗时，疾病就会痊愈。

【注释】妇人患伤寒，月经恰好来临，就会出现热邪侵入血室的病症，适宜针刺期门穴；男子患伤寒，出现下身出血、胡言乱语的症状，同样是热邪侵入血室。如果热邪随着血液排出，必然会全身出汗而病解。如果出血已经停止，热邪没有消散，蓄积在阳明经，不能向外散而向上熏蒸，仅头部出汗而病不解的，也应当针刺期门穴，根据实证的情况进行泻法，那么也必然会全身微微出汗而痊愈。

【集注】方有执说：血室、头汗、期门等相关注释，都在太阳病篇章中。阳明经的经脉，直行的部分，从缺盆向下沿着乳房内侧，向下夹脐，进入气街中。血室的经脉，起始于气街，向上行至胸中而散开。所以妇人月经来临，热邪侵入血室，就会出现类似结胸且胡言乱语的症状，这是热从阳明里证引。男子下身出血，热邪侵入血室，仅头部出汗且胡言乱语，这是热从阳明外证引，所以都适宜针刺期门穴。

程应旄说：下身出血会使经脉空虚，热邪得以乘虚侵入血室。胡言乱语是因为血室虽然属于冲脉所主，但心经实际上是血室的主宰，血室被热邪侵扰，所以心神不清。仅头部出汗，是因为血液下泄则无汗，热邪上扰则头部出汗。针刺期门穴，是因为热邪侵入阴分，实邪在阴分，根据实证进行泻法，那么营气调和，心气向下通达，所以全身微微出汗而病解。

阳明病，出现口燥，只想用水漱口而不想咽下的，这必然会出现鼻出血。

【注释】阳明经属胃，开窍于口，阳明有热，所以口燥。只想用水漱口，不想咽下，虽然口燥但不口渴，可知热在经脉而不在腑，在血分而不在气分。热在血分，逼迫血液妄行，必然会导致鼻出血。

【集注】喻昌说：口中干燥与口渴不同，只想用水漱口而不想咽下，可知不口渴。阳明病，口燥但只想用水漱口而不想咽下，可知邪气侵入血分，阳明经的经脉起始于鼻，所以知道血液受热而妄行，必然会从鼻而出。

沈明宗说：阳明病，口燥用水漱口而不想咽下，这是邪气郁滞在经脉，还没有侵入腑。

脉象浮，身体热，口干鼻燥，能够正常进食的人，就可能会出现鼻出血。

【注释】这一条承接上一条，详细列出脉象和症状，以相互阐其中的含义。阳明病，脉象浮且身体热，口鼻干燥，这表明热邪在经脉。如果这个人能够正常进食，那就说明胃气调和，胃气调和则邪气应当还表而解除。然而邪气还表解除，不是从卫气解除，就是从营血解除。通过出汗而解除的，是从卫气解除；通过鼻出血而解除的，是从营血解除。现在既然能进食且会鼻出血，就可知邪气想要从营血解除。

【集注】张锡驹说：这是论述阳明经脉有燥热。热邪在经脉，所以脉象浮且身体热，热沿着阳明经脉向上，所以口干鼻燥，没有损伤胃气，所以能正常进食。说能进食的人会鼻出血，是说疾病不在胃腑，并非因为能进食而导致鼻出血。

出现阳明病的症状，患者容易健忘的，体内必定有瘀血蓄积。之所以这样，是因为本来就有长期瘀积的血液，所以导致健忘。大便虽然干结，但排便反而比较容易，而且大便颜色一定是黑色的，这种情况适宜用抵当汤攻下。

【注释】《黄帝内经》说：血聚于下，会使人神志错乱而容易健忘；容易健忘，就是容易忘记之前说过的话和生的事。现在阳明病患者容易健忘，是因为本来就有长期瘀积的血液，与热邪向上一并影响到心，所以导致健忘。瘀血蓄积的大便虽然干结，但排便反而比较容易，大便颜色一定是黑色的，这是因为瘀血与糟粕混合在一起，所以排便反而容易且颜色黑。不用桃仁承气汤，而用抵当汤大力攻下，是因为患者本来就有长期瘀积的血液。

【集注】张志聪说：太阳经的蓄血在膀胱，所以通过检验小便是否通利来判断；阳明经的蓄血在肠胃，所以通过检验大便是否黑来判断。

张璐说：大便颜色黑，虽然说是瘀血，但燥结的大便也会黑，只是瘀血导致的黑像漆一样黏腻，燥结导致的黑像煤灰一样晦暗，这是需要明确分辨的。

郑重光说：太阳经热结膀胱的病症，轻的表现为如狂，重的表现为狂。如狂的，血会自行下行，所以用桃仁承气汤，顺势引导瘀血下行；狂的，血不自行下行，就必须用抵当汤。这一条中健忘的症状比狂轻，却使用治疗狂的重剂，为什么呢？因为太阳经中血少，阳明经中血多，所以适宜用抵当汤峻猛攻下。太阳病条文中说“主之”，是确切不可更改的治法，这里说“宜用”，是因为病症有轻重之分，需要根据具体情况临时斟酌用量。

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病人没有表证和里证，热持续七八天，即便脉象浮数，也可以攻下。假如已经攻下，脉象仍然数且不缓解，热邪与瘀血相合就会消谷善饥，到了六七天，不大便的，这是有瘀血，适宜用抵当汤。如果脉象数不缓解，而且腹泻不止，必然会因为邪热逼迫肠道而出现便脓血的情况。

【注释】这一条承接上一条，说明有瘀血蓄积、容易健忘、热邪结聚且没有表证和里证的情况，应当攻下的道理。病人没有表证和里证，就是没有太阳经表证和阳明经里证，只是热而没有恶寒，持续七八天，即便脉象浮数，也不可以汗。如果大便干结，可以攻下。假如已经攻下，脉象不浮但数的症状没有缓解，这表明表热已去，里热未除。到了六七天又不大便，如果不能消谷善饥，这是胃中实热，用大承气汤攻下。现在既能消谷善饥，这是胃与热邪相合，并非单纯胃中有实邪与热邪相合，所以大便虽然干结，颜色一定是黑色的，这是有瘀血热结导致的不大便，适宜用抵当汤攻下。如果脉象数不缓解，大便不硬却腹泻不止，必然有长期瘀积的血液，在邪热的逼迫下腐败化为脓血，所以就不适合用抵当汤攻下了。

【集注】张璐说：疾病虽然已经七八天，仍然热且脉象浮数，仍然属于太阳经表证。因为误下导致邪气内陷，所以脉象数的症状不缓解，内外邪气相合，出现消谷善饥，食物摄入虽多，到六七天反而不大便，而且不烦躁口渴，由此可知这个病症不是热结在胃，而是热结在血分。因为表证误下，还兼有太阳经随经之热没有完全清除，所以用抵当汤最为合适。如果脉象数不缓解而且腹泻不止，又应当根据是否下血来采取不同的治法，倘若血分的热邪不清除，必然会因为邪热逼迫肠道而出现便脓血的情况。

伤寒病汗之后，出现身体和眼睛黄的症状。之所以这样，是因为寒湿之邪在体内没有解除，因此认为不可攻下，应当从寒湿的角度去寻求治疗方法。

【注释】伤寒病汗之后，身体和眼睛黄。原因在于体表有寒邪，体内有湿邪没有解除。体表寒邪与体内湿邪相互郁滞而导致黄，这自然与热邪和湿邪在体内瘀积而黄的情况不同，所以不可攻下。只能在针对体表寒邪和体内湿邪的治法中，寻找合适的治疗方法，适宜散体表寒邪，通利体内湿邪。

【集注】喻昌说：伤寒汗之后，热邪应该解除了，怎么反而会熏蒸身体和眼睛导致黄呢？原因是寒湿相互搏结聚集，恰好停留在躯壳之内，所以导致黄。这里所说的“里”，是体内的统称，并非指寒湿深入到脏腑内部，因为身体和眼睛正属于躯壳范围，与脏腑并无关系。“于寒湿中求之”，就是要寻找针对寒湿的治疗方法。

程应旄说：患者平素体内就有湿邪，体表寒邪虽然经过汗，但被体内湿邪牵制的部分，始终在体内无法解散。汗之后留存的寒邪，与湿邪郁积熏蒸产生热，这并非实热，所以不可攻下。仍然应当从寒湿的角度，根据寒湿的轻重深浅来进行治疗。

伤寒病，瘀热在体内，身体必然黄，用麻黄连轺赤小豆汤主治。

【注释】伤寒病表邪没有解除，恰好患者阳明经平素就有湿邪，热邪入里与湿邪相合，湿热相互熏蒸瘀积，向外侵及肌表，身体必然黄。如果患者头部出汗，小便不利，大便干结，那么采用清热、攻下或者利小便的方法，疾病自然可以痊愈。现在患者没有出汗但小便通利，这表明体内的瘀热还不深重，而体表的郁遏却比较严重，所以用麻黄连轺赤小豆汤，既能向外散表邪，又能在体内祛除湿邪。

【集注】喻昌说：伤寒之邪，遇到湿邪就难以运行，所以热邪在体内瘀积而导致黄。如果拘泥于“里”字，难道有邪在里反而治疗表证的道理吗？

程应旄说：凡是伤寒病瘀热在体内的，都是由湿邪熏蒸所致，所以身体必然黄。这里的瘀热不深，只需从解表的角度，解除体表的郁滞，从而消散湿热，麻黄连轺赤小豆汤就是主要的方剂。

林澜说：麻黄连轺汤所针对的病症，虽然说热邪在里，但一定是邪气在表的时候，没有及时解散，现在虽然黄，仍然适宜通过解表汗来治疗。

汪琥说：寒邪从外界侵入，如果挟带体内湿邪瘀积在经络之中，就会郁而化热，所以导致患者身体和眼睛黄。这一条所涉及的病症是从太阳经传来的，太阳伤寒，按理应该用麻黄汤，只是因为邪气传到阳明经，热邪在体内瘀积，这里的“里”并非指胃腑，而是因为阳明经位于太阳经的里侧，也就是《尚论篇》所说的躯壳之里。因为体内有热，所以方剂中使用麻黄汤去掉桂枝的辛热之性，再加上赤小豆、生姜、大枣的甘辛之性，以祛除体表的寒湿，又加入连轺、生梓白皮的苦寒之性，以清解肌表和体内的瘀热。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄（去掉结节，二两）、赤小豆（一升）、杏仁（去掉皮和尖，四十枚）、生姜（切片，二两）、大枣（掰开，十二枚）、甘草（炙制，二两）、生梓白皮（切片，一升）、连轺（二两）

以上八味药，用潦水一斗，先煮麻黄，再次沸腾后，撇去上面的浮沫，加入其他药物，煮取三升，分三次温服，半天内服完。

【方解】湿热导致黄，没有表证和里证，热盛的就清热，小便不利的就利小便，里实的就攻下，表实的就汗，这些方法都是为了给病邪寻找出路。使用麻黄汤来解表，使黄之邪从体表散去。去掉桂枝，是避免其热性；佐以生姜、大枣，是为了调和营卫；加入连轺、梓白皮来泻热，赤小豆来利湿，共同达到治疗表实黄的效果。连轺，就是连翘的根。如果没有梓白皮，可以用茵陈代替。

【集解】周扬俊说：这也是表里双解的方法，所以使用解表汗的药物时，必定要兼有渗湿的药物。伤寒病导致黄的，一定是患者太阴经平素就有湿热，再加上寒邪没有散去，两种邪气相互结合，从而熏蒸郁积导致黄。

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