【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫太阳病脉症并治下篇1

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辫太阳病脉症并治下篇1－1（第1页）

太阳中风是风邪伤卫，伤寒是寒邪伤营，这些内容在上篇和中篇已经讲清楚了。现在风寒同时伤人，营卫都生病的情况，作为下篇的内容。风寒这两种邪气，大多是一起出现的。有寒的时候不一定没有风，有风的时候也不一定没有寒。当风寒一起侵袭人体，营卫都会生病。这类病症都没有汗，所以都被看作是实邪。为此，设立了大青龙汤的双解治法，用来散寒邪闭阻在外、风邪郁滞在内，导致的无汗烦躁症状，让邪气随着汗出来解除。不过，使用大青龙汤之前，必须确认患者脉象不微弱，且没有少阴病的症状，否则不能用。如果误用了，就会导致大汗淋漓，出现四肢厥冷、筋肉跳动等症状，甚至引亡阳的变证。为了避免这种情况，又设立了真武汤，用来救治误用大青龙汤的失误。对于表寒里热的病症，大青龙汤是合适的。但如果表里都热，大青龙汤就不够用了，这时要用白虎汤来辅助。对于寒热症状较轻的情况，还有桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤，这些都是同时解表和营卫的治法。把上、中、下三篇的内容合起来熟读，这三种治法就能一目了然。用这些方法来治疗，或许就不会乱了。

太阳中风，脉象浮紧，热怕冷，身体疼痛，不出汗且烦躁的，用大青龙汤主治。如果脉象微弱，出汗怕风，就不能服用，服用后会出现四肢厥冷，筋肉跳动，这是错误的治疗。

【注释】太阳中风，脉象本应浮缓，现在脉象浮紧，这是中风病兼有伤寒的脉象。中风时身体本不应疼痛，且会自汗，现在身体疼痛、不出汗，这是中风病兼有伤寒的症状。不出汗且烦躁，是太阳经气郁闭熏蒸所致。风为阳邪，寒为阴邪。阴寒郁闭在体表就会无汗，阳热在体内熏蒸就会烦躁，这是风寒同时侵袭，营卫同病，所以将麻黄汤、桂枝汤合方再加石膏，制成大青龙汤，用来解除营卫同病的实邪。如果脉象微弱，出汗怕风，即便有烦躁，那也是少阴病的烦躁，不是太阳病的烦躁。禁止服用。服用后会出现四肢厥冷、筋肉跳动的病症，加亡阳的变证。所以说：这是错误的治疗。

【集注】成无己说：风邪并于卫气，会导致营弱卫强；寒邪并于营气，会导致营强卫弱。现在风寒同时侵袭，所以营卫都处于实症，适宜用大青龙汤主治。喻昌说：大青龙汤是为太阳病无汗而设，与麻黄汤证有何不同？因为兼见烦躁这一症状，所以非用此方法不可解。程应旄说：这个方剂不是为烦躁而设，而是为不出汗的烦躁而设。如果脉象微弱，出汗怕风，即便有烦躁症状，也是少阴病阳气亡失的表现，与不出汗而郁热熏蒸的情况完全不同。

伤寒，脉象浮缓，身体不疼痛，只是沉重，偶尔有减轻的时候，没有少阴病症状的，用大青龙汤汗。

【注释】伤寒脉象本应浮紧，现在脉象浮缓，这是伤寒病兼有中风的脉象。伤寒时身体本应疼痛，现在身体不疼痛，这是伤寒病兼有中风的症状。身体轻，说明邪在阳分；身体重，说明邪在阴分；偶尔有减轻的时候，是说身体沉重但有时会变轻。如果只想睡觉，身体沉重且没有减轻的时候，这是少阴病的症状。现在没有只想睡觉的症状，身体虽重但偶尔变轻，那就不是少阴病，而是营卫同病的太阳病。脉象虽浮缓，但症状是无汗，属于实邪，所以也用大青龙汤汗。前一条以脉象微弱、出汗作为禁忌，这一条以没有少阴病症状来阐明，可谓审察极为详尽慎重。这两条承接上篇条、次条，中篇条、次条，再次揭示太阳病风寒两伤的情况，作为下篇营卫同病的提纲。此后凡是提到太阳中风伤寒，涉及营卫同病的，都指这两条而言。

【集注】方有执说：对于大青龙汤，一处说“主之”，一处说“之”，为什么呢？说“主之”，是因为烦躁症状急切，属于动态表现而言；说“之”，是因为身体只是沉重，相对沉静而言。

喻昌说：“无少阴证，但重乍有轻时”这六个字，早已明确指出关键。说只是身体沉重而没有少阴病嗜睡的症状，可知有寒邪因素。况且偶尔有减轻的时候，不像少阴病那样昼夜都沉重，又可知兼有风邪因素，所以可以果断地驱散在表的风寒。如果脉象微弱，身体沉重且嗜睡，那就自顾少阴病都来不及，怎敢用大青龙汤汗呢？又说：仔细研读这两条文义，伤风脉象本应浮缓，反而出现浮紧；伤寒脉象本应浮紧，反而出现浮缓，这就是伤风见寒，伤寒见风，毫无疑问。又应当辨别没有少阴病症状夹杂，那么使用青龙汤，就万无一失。所以脉象微弱时，就不可用大青龙汤，因为少阴病脉象必定微细。方氏注释将“弱”字牵强地与中风脉象“阳浮阴弱”联系起来解释。却没有想到中风脉象以及误汗等症状，在太阳上篇已经详细阐述，此处重点在于区分少阴病，因为太阳膀胱经与少阴肾经互为表里，对于阴虚之人，表邪不等传经，就可能从膀胱直接侵袭肾脏。况且两感夹阴等病症，临证时尤其应当仔细审察，假设少阴不虚，表邪怎能跨越经络而出现身体沉重、嗜睡等症状呢！所以有少阴病症状时，不得已要解表散邪，自然有温经散邪、相互兼顾的方法，怎能直接使用青龙汤这样的猛剂，立刻铲除孤阳之根呢！

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魏荔彤说：身体沉重这一症状，必须辨别清楚，如果嗜睡且一直沉重，那就属于少阴病。误其汗，出现上厥下竭的，是少阴有热；出现筋肉跳动的，是少阴有寒。无论哪种情况，都犯了误汗的禁忌。

大青龙汤方剂组成

麻黄（去掉节，六两）、桂枝（二两）、甘草（炙，二两）、杏仁（去掉皮和尖，四十枚）、生姜（切成片，三两）、大枣（掰开，十二枚）、石膏（打碎，用丝绵包裹，大小如鸡蛋）

以上七味药，用水九升，先煮麻黄，煮去二升水，去掉上面的浮沫，放入其他药物，煮取三升，去掉药渣，温服一升，以微微出汗为宜。如果汗出过多，用温粉扑身。服用一剂后出汗，就停服后面的药。如果再次服用，汗出过多会导致阳气亡失，进而身体虚弱、怕风，烦躁得不能入睡。

【方解】之所以叫大青龙汤，是取龙兴云致雨的含义。治疗风邪离不开桂枝，治疗寒邪离不开麻黄，将桂枝汤、麻黄汤合为一方，所以是治疗风寒同时侵袭人体的主方。两种病症都无汗，所以减去芍药，不希望它有收敛作用；两种病症都烦躁，所以加石膏来解除热邪。如果没有烦躁症状，那就应当用麻黄桂枝各半汤。仲景在解表方剂中加入大寒且辛甘的药物，由此可知，麻黄汤证的热，热全在表；大青龙汤证的烦躁，热已涉及肌表和内里。疾病初起在太阳阶段就用石膏，是因为它辛能解肌表之热，寒能清胃火，甘能生津液，这是预先保护阳明、保存津液的重要举措。医术不精的医生对此疑惑畏惧，该用不用，必然导致热邪结聚在阳明，出现斑疹、黄、狂躁、昏冒等各种变症。由此可见，石膏是治疗中风伤寒的重要药物，与麻黄、桂枝配伍就有了青龙汤之名，与知母、甘草配伍就有了白虎汤之称。服用后要微微出汗，汗出过多就用温粉扑身。一剂药后出汗就停服，这是告诫人们，即便适合汗的病症，也不可汗过度。所以仲景在桂枝汤中不用麻黄，是不想让它大量汗；在麻黄汤中用桂枝，是担心汗太过而无法控制。如果不谨慎遵守这些用药方法，汗出过多导致阳气亡失，就会生各种变证，体表变得空虚，不能抵御风邪，阴寒过盛会格拒阳气，从而更加烦躁，不能入睡。

【集解】许叔微说：仲景治疗伤寒，先用桂枝汤，其次用麻黄汤，再次用青龙汤。桂枝汤治疗风邪，麻黄汤治疗寒邪，青龙汤兼治风寒，无论何时，只要用于脉象和症状与之相符的患者，无不药到病除。现在的人都能说出这些，却不明白前人处方用药的意图，大多不敢使用，这也不足为奇。

吴绶说：大青龙汤，治疗伤寒热、怕冷、不出汗、烦躁不安，脉象浮紧或浮数的病症，急用此汤汗就能痊愈，这是仲景的精妙方法。就好比天气酷热到极点，一场雨过后就凉爽了，其中的道理显而易见。如果不明白这个道理，看到患者烦躁热，就用寒凉药物，危害之大难以言表！如果脉象微弱，出汗怕风，就不可使用；如果误用，危害也不小。所以脉象和症状不明确的时候，很多人不敢使用。

脉象浮且紧，浮脉主风邪，紧脉主寒邪，风邪会损伤卫气，寒邪会损伤营气。营卫同时受病，就会出现骨节剧烈疼痛的症状，此时应当汗解表，而不可使用攻下之法。

【注释】这是在阐明风寒同时侵袭人体，导致营卫俱病的含义。浮脉，是风邪所致的脉象；风属阳，卫气也属阳。紧脉，是寒邪所致的脉象；寒属阴，营气也属阴，它们各自按照同类相感的规律侵袭人体。营卫同时受病，出现骨节剧烈疼痛，这是应用大青龙汤汗的脉象和症状表现。此时虽然有热、烦躁的症状，但热邪在肌表而不在胃腑，所以不可使用攻下之法。

患太阳病，经过汗后，汗出而病却没有解除，患者仍然热，胃脘部悸动不宁，头目眩晕，身体肌肉跳动，颤抖摇晃甚至想要扑倒在地，这种情况适宜用真武汤主治。

【注释】这一条是对第一条的引申，是向医者展示救治误治变证的方法。第一条说的是误汗，这一条说的是过汗，两条相互补充以阐明其中的道理。这两种情况都属于阳气亡失，所以都应当用真武汤主治，通过扶助阳气、抑制阴气来救治误治导致的变证。大量出汗后，热仍然没有解除，这是阳气在体表散失；胃脘部悸动，感觉跳动不安，是因为阳虚不能内守；头目眩晕，即头晕目黑，是由于阳气衰微，气不能上升；身体肌肉跳动，是因为阳虚导致津液干涸，经脉失去滋养。“振”是耸动的意思；“振振欲擗地”，是指身体不停地耸动摇晃，无法站立起来，几乎要摔倒在地，这是因为阳虚，气力不能支撑身体。

【集注】张璐说：这是为误用大青龙汤而导致变证的情况制定的治疗方法。虽然出汗很多但热却不退，这表明邪气没有完全清除而正气已经严重受损，况且里虚会导致悸动，上焦虚会导致眩晕，经脉虚会导致肌肉跳动，身体振颤摇晃，处处都显示出阳气亡失的征象，所以使用真武汤，这是采用把关坐镇的治疗策略。

汪琥说：有人问，治疗的关键不在表证，为什么方剂中还用生姜呢？这是因为疾病是由于过度汗引起的，虽然没有郁热需要散，但内外的寒邪仍然存在，使用生姜，是因为它既能温里又能散。

真武汤方

见《伤寒论》少阴篇。

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