【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫太阳病脉症并治中篇1

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辫太阳病脉症并治中篇1－8（第1页）

胃脘部痞闷，按压时呈现儒脉，其脉象在关部呈现浮象，这种情况适宜用大黄黄连泻心汤主治。

【按语】“濡”字前面应当有个“不”字。如果按压时感觉柔软，那就是虚痞，滋补都来不及，怎么会有用大黄来泻下的道理呢？

【注释】这一条承接上一条，相互对照以进一步说明。按压时感觉柔软，只是气机痞塞罢了。如果胃脘部痞闷，按压时不柔软，这就是可以攻下的热痞。然而其脉象，关部不是沉紧而是浮，说明所郁结的热邪也比较浅，不可以用峻猛的药物攻下，所以用大黄黄连泻心汤主治。

胃脘部痞闷，而且又有怕冷、出汗的症状，适宜用附子泻心汤主治。

【注释】胃脘部硬满疼痛，是结胸症。硬满但不疼痛，是胃脘部痞症。胃脘部痞闷，又出现怕冷、出汗的症状，这不是表证未解，而是表阳虚弱。所以用大黄、黄连、黄芩泻除痞证的热邪，用附子温养表阳，使外寒内热得以兼顾治疗。其用药的精妙之处尤其体现在用滚开如麻的沸水浸泡大黄、黄连、黄芩，片刻后绞榨去掉药渣，再加入单独煮好的附子汁。用意在于泻除痞热的力量稍轻，扶助阳气的用意更重。

【集注】方有执说：痞证本是阴邪内伏，虚热向上凝聚而成，又出现怕冷、出汗的症状，由此可知表阳虚弱，阳气不能起到护卫作用。泻心汤固然是用来清热、消除痞证的，加入附子，大概是想要收敛汗液，固护阳气。黄芩与附子同用，更能体现出表里两解的功效。

李中梓说：用大黄、黄连、黄芩的苦寒，清中焦之热并滋养阴液，用附子的辛热，温通经脉、固护阳气。寒热药物相互配伍使用，攻邪与补正同时进行而不相互违背，这就是仲景用药的奇妙之处，达到了出神入化的境界。

程应旄说：这一条应当与“伤寒大下后，复汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”一起对照研读。那条用桂枝汤，是因为汗后汗没有出透，起初的怕冷症状没有消失，所以属于表气不和；这一条加附子，是因为已经出汗，怕冷症状曾经消失，现在又出现怕冷、出汗的症状，所以属于表阳虚弱，必须在这些相同与不同之处仔细研读。

附子泻心汤方

大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚（炮，去皮，破开，另外煮取药汁）

以上四味药，将大黄、黄连、黄芩切碎，用滚开如麻的沸水二升浸泡，片刻后绞榨去掉药渣，加入附子汁，分两次温服。

无论是伤寒还是中风，医生反而用攻下之法，患者出现腹泻，一天腹泻数十次，食物不能消化，腹中肠鸣作响，胃脘部痞塞坚硬而且胀满，干呕，心烦不能安宁。医生看到胃脘部痞塞，认为病邪没有除尽，又再次用攻下之法，结果痞塞的症状更加严重。这不是热邪结聚，只是因为胃中虚弱，外来邪气向上逆行，所以导致胃脘部坚硬，这种情况适宜用甘草泻心汤主治。

【注释】不管是伤寒还是中风，只要表症没有解除，总体原则是不应该使用攻下之法。医生反而用攻下之法，可能会导致痞症，或者引腹泻。现在这位患者因为误下的缘故，一天腹泻数十次，水谷不能消化，腹中肠鸣，这是邪气趁着里气虚弱而引腹泻。胃脘部痞塞坚硬而且胀满，干呕，心烦不能安宁，这是邪气内陷，胸中正气虚弱，邪气向上逆行所致。像这样既有痞证又有腹泻，表里同时患病的情况，按照治法应当用桂枝加人参汤来表里双解。医生仅看到胃脘部痞塞，就认为病邪没有除尽，再次用攻下之法，结果痞塞症状更加严重，由此可见，这种痞症不是热邪结聚，也不是寒邪结聚，而是因为误下导致中焦虚弱，邪气向上逆行，阳气内陷，阴气凝聚所形成的痞症，所以用甘草泻心汤来缓和急迫的症状，调和中焦。

【集注】沈亮宸说：半夏泻心汤、甘草泻心汤症，都是误下损伤正气导致的。生姜泻心汤症，是因为饮食问题；大黄泻心汤证，是因为内热；附子泻心汤证，是因为外寒。病症既然不同，用药也各有差异。

喻昌说：腹泻伴有不消化的食物，腹中肠鸣，呕吐心烦，都是误下导致胃中空虚的缘故。假如不明白这个道理，认为是热邪结聚而再次攻下，痞塞的症状必然会更加严重，所以又特别指出是胃中虚弱，外来邪气向上逆行，以揭示病因。

程应旄说：仲景为了使热邪结聚这一疑难问题易于理解，所以特意揭示出胃中空虚、外来邪气向上逆行的原因，以表明不是热邪结聚。因此用辛温药物来调和阳气，抑制外来邪气，使其不能向上逆行；用苦寒药物清肃邪气，彻底清除外来热邪，使其不会滞留。这样一来，邪气与正气互不干扰，阴阳相互调和，闭塞的状态就会转为通畅。

汪琥说：患者一天腹泻数十次，那么胃中的东西已经排泄殆尽，怎么能不虚弱呢？何况医生又再次攻下，痞塞症状更加严重，越可以知道这不是实症。如果是实症，应当说胃脘部坚硬而且疼痛，而不是坚硬而且胀满。仅从这个“满”字，虚实病症就一目了然了。

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魏荔彤说：前一条因为怕冷出汗，阳气随着汗液外泄而在体表，担心阳气在体表散失，所以用附子来回阳；这一条重点在于胃虚，阳气在中焦虚弱，所以用甘草、干姜来补益阳气；这也是表里分别治疗的紧要事务。而通过固护阳气作为泻除邪气的根本，其用意是一致的。

甘草泻心汤方

甘草四两（炙）、黄芩三两、黄连一两、干姜三两、半夏半斤（洗净）、大枣十二枚（擘开）

以上六味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎至三升，每次温服一升，一日服三次。

【方解】该方以甘草命名，取其和缓的意思。使用甘草、大枣的甘味，来补益中焦的虚弱，缓和中焦的急迫；用半夏的辛味，来降逆止呕；用黄芩、黄连的寒性，来泻除因阳气内陷而产生的痞热；用干姜的热性，来驱散因阴气凝聚而产生的痞寒。既能缓和中焦、降逆止呕，又能泻除痞证、消除心烦，是寒热药物并用的方剂。

伤寒患者出汗，表证解除之后，出现胃中功能失调，胃脘部痞塞坚硬，嗳气带有食物腐臭气味，胁下有水气，腹中肠鸣，并且腹泻，这种情况适宜用生姜泻心汤主治。

【注释】伤寒患者出汗后表证解除，若剩余邪气转属阳明，出现胃脘部痞塞胀满、硬痛、不大便的症状，必然是患者平素胃中燥热，因而形成里实之证，这时攻下是可行的。如今这位患者平素胃虚，再加上胁下有水气，即便没有误下，余热也会乘虚进入体内，导致胃中功能失调，水谷不能正常运化，所以胃脘部痞塞坚硬，嗳气带有食物腐臭气味。水气不能正常运行，所以腹中肠鸣、腹泻。用生姜泻心汤主治，其用意重点在于消散因水气停留而形成的虚痞。

【集注】喻昌说：篇章中论述结胸症以及痞症的根源，提到胃中空虚。这里说胃中不和，是因为未经误下就导致胃中处于空虚状态。所以只说不和，然而不和就足以形成痞证，胃气所关联的方面如此重要啊！

程知说：这是针对汗出之后，未经误下，出现胃脘部痞塞坚硬，水饮聚结的情况所确立的治法。表邪虽然解除，但必须胃气通畅调和，才能完全恢复健康。汗出表症解除后，胃中功能失调，饮食积结，所以胃脘部痞塞坚硬。中焦不能正常消化谷物，所以嗳气带有食物腐臭气味。脾胃虚弱不能制约水液，所以胁下有水气旁流。腹中肠鸣，是因为水饮冲击出声响，腹泻导致清浊不分。所以在泻心汤中，以生姜为君药来消散水气，采用再次煎煮的方法，是取其药性熟软而能和胃。

程应旄说：汗出过多会导致阳气损伤，这是大家都知道的。然而人体的阳气，在不同部位各有其主宰作用。有卫护体表的阳气，是周身营卫的主宰，这种阳气虚弱，就会出现汗出漏泄不止、怕冷、身体疼痛的症状；有肾中的阳气，是下焦真元的主宰，这种阳气虚弱，就会出现热、头晕目眩、心悸，身体震颤，甚至想要扑倒在地的症状；有膻中的阳气，是上焦心气的主宰，这种阳气虚弱，就会出现双手交叉按在胸口、耳聋以及奔豚气的症状；有胃中的阳气，是中焦水谷化生的主宰，这种阳气虚弱，就会出现腹胀满、胃中功能失调，进而形成胃脘部痞症。虽然这些都是在汗后出现的，但救治失误时，必须观察患者的脉象和症状，了解犯了何种错误，再根据相应的治法进行治疗，不能仅凭汗出过多损伤阳气这一句话，就一概而论、不加区分地处理。

生姜泻心汤方

甘草三两（炙）、人参三两、干姜一两、半夏半升（洗净）、黄芩三两、黄连一两、生姜四两（切碎）、大枣十二枚（掰开）

以上八味药，加水一斗，煮取六升，去掉药渣后再煎，煎至三升，每次温服一升，一日服三次。

【方解】之所以名为生姜泻心汤，其意义重点在于消散因水气停聚而致的痞症。生姜和半夏能够消散胁下的水气，人参和大枣用以补益中焦脾胃的虚弱，干姜和甘草可以温煦里寒，黄芩和黄连能够泻除痞证所生的热邪。该方具备了针对体虚、水停、寒凝、热结等多种情况的治法，对于胃中功能失调、腹泻所导致的痞症，又怎么会不能治愈呢？

伤寒病五六天，出现呕吐并且热的症状，这表明柴胡汤的适应证已经具备。然而医生却用其他药物攻下，若柴胡汤的症状仍然存在，就应当再次给予柴胡汤。这种情况虽然已经攻下，但还不算治疗失误，服药后患者一定会出现全身热气蒸腾，继而振栗抖，之后热出汗，病症随之解除。如果出现胃脘部胀满而且硬痛的症状，这就是结胸症，应当用大陷胸汤主治。如果只是胀满而不痛，这就是痞证，此时柴胡汤就不适合使用了，而适宜用半夏泻心汤。

【注释】结胸证若兼阳明里实的，是大陷胸汤的适应证；若兼阳明未形成里实的，是小陷胸汤的适应证。痞硬证若兼少阳里实的，是大柴胡汤的适应证；若兼少阳未形成里实的，是半夏泻心汤的适应证。如今伤寒病五六天，出现呕吐、热，这是邪气传至少阳经的病症。既然柴胡汤的症状已经具备，却不用柴胡汤和解，反而用其他药物攻下，这是错误的。如果柴胡汤的症状仍然存在，这种情况虽已攻下，但还未造成严重失误，就应当再次给予柴胡汤，服药后患者必定会全身热气蒸腾，接着振栗抖，然后热出汗，病症得以解除。这是因为攻下之后正气虚弱，病解时大多呈现这样的状态。如果攻下后出现胃脘部胀满而且硬痛，这就是结胸症，大陷胸汤当然是适宜的；如果只是胀满而不痛，这就是虚热之气上逆导致的痞症，即便还有呕吐、热的少阳经症状，柴胡汤也不适合使用。按照治法应当治疗痞证，适宜用半夏泻心汤主治。

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【集注】成无己说：如果攻下之后阳邪传入里，就会结聚在胸中形成结胸证，因为胸中是阳气接受邪气的部位。阴邪传入里，就会停留在胃脘部形成痞症，因为胃脘部是阴气接受邪气的部位。

程应旄说：虽然都用泻心汤，但症状中有呕吐，那么功效就侧重于涤除水饮，所以用半夏来命名方剂。称为泻心汤，是因为病在胃脘部这个清阳所在的位置，热邪挟杂水饮，尚未形成实证，所以要清热涤饮，使胃脘部的气机得以通畅，上下自然就不会有阻滞，阴阳也就能够自然交互。然而关键在于胃，所以还要补胃的虚弱，以此来斡旋气机，这与实热进入胃中而泻除其蓄积胀满的情况，有很大的区别。痞证虽然是虚邪，却是表气入里，寒邪已经化热。寒邪虽已化热，但热并非实症，所以用苦寒药物来泻除热邪，同时佐以辛甘药物来补益虚损，不必专门攻痞，痞症自然就会消散。所以在一个方剂中，寒热药物相互配伍使用，如果是阴寒导致的痞症，与阳气郁滞无关，或者即便郁滞但还未化热，泻心汤的治法就不能一概应用。

汪琥说：少阳病误下后，邪气处于半表半里，在阴阳之间，所以会出现痞结症。人身以膈为界，膈以下属于阴，膈以上属于阳，少阳经处于清道且介于膈之间，也属于半表半里。由此可以证明，少阳病误下后，邪气乘虚入里，结胸症和痞症就是这样区分开来的。

半夏泻心汤方

半夏半升（洗净）、黄芩三两、干姜三两、人参三两、黄连一两、甘草三两（炙）、大枣十二枚（掰开）

以上七味药，加水一斗，煮取六升，去掉药渣后再煮，煎至三升，每次温服一升，一日服三次。

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